Пухлини підшлункової залози

Доброякісні епітеліальні пухлини (аденоми) та неепітеліальні (фіброми, ліпоми, гемангіоми, лімфангіоми) у підшлунковій залозі трапляються дуже рідко (0,05%). Рівно ж рідкістю є саркома підшлункової залози. Заслуговують на увагу гормоноактивні пухлини підшлункової залози – інсулома та аденома з острівців підшлункової залози, що виробляє гормон гастрит. Перша призводить до періодичних гіпоглікемічних кризів і псевдо епілептичних припадків, друга – до синдрому Цоллінгера-Еллісона, тобто до утворення рецидивуючих виразок шлунка.

.

Нормальна підшлункова залоза

Нормальна підшлункова залоза.

Найпоширеніша пухлина підшлункової залози – рак.

Епідеміологія. Протягом останніх років спостерігається зростання захворюваності на рак підшлункової залози в багатьох країнах, особливо у країнах Західної Європи та Північної Америки. Поширений рак підшлункової залози в Ізраїлі – 22,0 на 100.000 населення, Фінляндії – 15,0, Данії – 12,5, Австрії – 10,8, США – 10,5, Великобританії – 12,6. У США щороку реєструють близько 28 тисяч хворих на рак підшлункової залози, а 26 тисяч помирають від цього захворювання. В Україні наприкінці ХХ століття серед усіх злоякісних захворювань рак підшлункової залози посідає 7 місце. Показник захворюваності становить 7…10 випадків на 100.000 населення. Менше поширений рак підшлункової залози у країнах Азії та Африки (Японія – 2,5 на 100.000 населення). Середній вік хворих 60…65. Чоловіки хворіють удвічі частіше від жінок.

Етіологія. На розвиток раку підшлункової залози впливають фактори, подібні до тих, що спричиняють рак товстої кишки: так званий західний тип дієти (їжа з підвищеним вмістом білків і жирів), нестача вітамінів у їжі (особливо вітамінів А і С), шкідливі звички (алкоголь і паління тютюну, канцерогени в продуктах харчування (нітрати, нітрити тощо).

Фактори ризику для захворюваності на рак підшлункової залози не так очевидні як для інших пухлин. Іноді рак підшлункової залози пов’язаний з діабетом, однак треба мати на увазі, що у 10% хворих на рак підшлункової залози діабет є вторинним наслідком пухлинного процесу.

В окремих випадках явно визначається генетичний фактор: більше ніж у 80% пухлин підшлункової залози, видалених при операції, виявляють мутації гену К-Ras. Відмічають рак підшлункової залози у сім’ях з мутацією гену р16 у хворих із сімейним раком грудної залози, коло ректальним раком, сімейним поліпозом Пейтц-Єгерса.

Патологічна анатомія. Найчастіша локалізація раку – головка підшлункової залози – 60%, тіло залози – 10%, хвіст – близько 5%, тотальне ураження – близько 25%.

Карцинома підшлункової залози.

Макроскопічно рак підшлункової залози має вигляд вузла різних розмірів (від 2 до 10 см). Пухлини головки підшлункової залози рідко сягають великих розмірів, бо швидко здавлюючи загальну жовчну та панкреатичну протоки, спричинюють важкі наслідки. Пухлини тіла і хвоста підшлункової залози виявляються пізніше, тому можуть сягати більших розмірів.

Рак підшлункової залози може розвинутися із залозистих елементів, епітелію вивідних проток і з острівців Лангерганса. Гістологічно розрізняють аденокарциному, зокрема, слизову, персневидно-клітинний рак, недиференційований і некласифікований рак.

Остання міжнародна гістологічна класифікація злоякісних пухлин є спільною для всіх пухлин шлунково-кишкового каналу (шлунка, кишок, підшлункової залози, печінки). Ця класифікація подана при описі морфології раку шлунка.

Рак підшлункової залози швидко дає метастази. Лімфогенно пухлина метастазує передусім у лімфатичні вузли ділянки головки підшлункової залози, а згодом у ворота печінки. Можлива рання дисемінація по очеревині з появою асциту. Гематогенні метастази виявляються в легенях, кістках, нирках, мозку. Можливі також віддалені метастази Вірхова, Шніцлера, Крукенберга.

Реґіонарні лімфатичні вузли. До реґіонарних належать лімфатичні вузли, розташовані навколо підшлункової залози.

Класифікація раків підшлункової залози

за системою TNM

TNM Клінічна класифікація

Т – Первинна пухлина

N-Регіонарні лімфатичні вузли

М – Віддалені метастази

Клініка. Симптоматика раку підшлункової залози залежать від локалізації пухлини. Рак головки підшлункової залози внаслідок здавлювання проток печінки, підшлункової залози, проростання в - дванадцятипалу кишку швидше проявляється симптомами порушення функції цих органів. У початковому періоді симптоматика часто відсутня.

При обтюрації протоки проявляється жовтяниця, яка повільно, але неухильно посилюється.

При утрудненому відтоку жовчі розтягується жовчний міхур, збільшується печінка, що можна виявити при пальпації (симптом Курвуазьє). Слід мати на увазі, що при зморщеному жовчному міхурі після запального процесу, при зростах жовчний міхур може і не розтягуватися при механічній жовтяниці. Механічна жовтяниця при раку головки підшлункової залози трапляється в 90% випадків. Деривати жовчі при цьому накопичується в крові та тканинах і призводять до важкої інтоксикації організму, порушення функції печінки, нирок, системи згортання крові. Жовтяниця супроводжується симптомами інтоксикації, свербінням шкіри. Обтюрація протоки підшлункової залози спричинює порушення нормального травлення (втрата апетиту, нудота, проноси, схуднення).

При проростанні пухлини в дванадцятипалу кишку і звуженні її просвіту можуть бути симптоми стенозу виходу зі шлунка (відчуття повноти в епігастрії, періодичні болі, відрижка, блювання).

Клінічна картина при раку тіла та хвоста підшлункової залози цілком інша. Жовтяниця відсутня. Основні симптоми – це болі в епігастрії, анорексія, схуднення. Болі, не пов’язані з приймання їжі, можуть бути переймисті, з іррадіацією в спину. Схуднення прогресує, втрата маси тіла за короткий час досить значна. Інколи пухлина палькується, але частіше визначається тільки резистентність у ділянці підшлункової залози.

Якщо жовтяниця відсутня, наявні симптоми (болі, зниження апетиту, схуднення тощо) дають підставу запідозрити рак шлунка або товстої кишки і зумовлюють потребу здійснити відповідні дослідження (рентгенологічні, ендоскопічні). Іноді жовтяниця є першим, не раннім симптомом раку головки підшлункової залози. Для диференціації важливо врахувати вік хворого. Здебільшого в молодому віці (40 років) жовтяниця паренхіматозна (вірусний гепатит), рідше калькульозної природи й зовсім рідко пухлинної, а в осіб старшого віку (60…70 років) вона частіше свідчить про пухлину панкреатодуоденальної зони. Крім того, вірусний гепатит характеризується продромальним періодом (загальна слабкість, нудота, гарячка, катаральні явища), чого нема при механічній жовтяниці.

Виявляється білірубінемія, що поступово збільшується за рахунок прямого білірубіну. Оскільки жовч не надходить до кишок, стеркобілін у калі відсутній. Відсутній також уробілін у сечі, хоча виявляються жовчні пігменти (білірубін). У калі можна виявити стеаторею і креаторею (неперетравлений білок і жир) як наслідок перекриття панкреатичної протоки і виключення ферментів підшлункової залози із травлення. Певну допомогу в диференціальному діагнозі механічної та інфекційної жовтяниць може надати визначення біохімічних показників крові. Підвищення рівня трансаміназ, альдолази сироватки крові в 2…3 рази виявляється при вірусному гепатиті, при механічній жовтяниці рівень їх суттєво не змінюється, натомість визначається підвищення активності лужної фосфатази та рівня холестерину в крові.

Механічна жовтяниця може бути також наслідком обтюрації жовчних ходів конкрементом. Для диференціальної діагностики важливе значення має анамнез. Наявність приступів болю або інтермітуючої жовтяниці в минулому свідчить про її калькульозну природу. Больовий синдром при раку підшлункової залози не має такої гостроти та інтенсивності, як при жовчно-кам’яній хворобі. Жовчно-кам’яна хвороба частіше спостерігається в жінок, пухлини підшлункової залози – у чоловіків. Слід зауважити, що обидві причини механічної жовтяниці для лікування вимагають раннього оперативного втручання. Тому з операцією зволікати не слід.

Рентгеноскопія шлунка та дванадцятипалої кишки при раку головки підшлункової залози може виявити розгорнутність підкови двадцятипалої кишки, зауваження кишки пухлиною ззовні, зміщення пілоричного відділу шлунка, а при локалізації пухлини в тілі залози – зміщення пухлиною задньої стінки шлунка до переду.

Під час дуоденоскопії визначаються ригідність слизової низхідного відділу дванадцятипалої кишки, звуження кишки, інколи проростання кишки пухлиною. При цьому можна ввести контрастну речовину в протоку підшлункової залози і зробити панкреатодуктографію.

Селективна ангіографія черевної артерії виявляє зміщення судин пухлиною, інколи без судинну ділянку залози, уражену пухлиною.

Інформативним методом дослідження є скануванням підшлункової залози з використанням Se-метіоніну, що виявляє вогнища зниженого накопичення ізотопу або відсутність його в тканині залози при уражені пухлиною. Останнім часом для цього застосовується туморотропні ізотопи, які, навпаки, поглинаються пухлинами.

При лапароскопії виявляється розширений жовчевий міхур, що характерніше для пухлин. Однак при наявності зростів міхур не розширений навіть при механічній жовтяниці. Рідко можна побачити саму пухлину, що випинається з сальникової сумки, або дисемінацію по очеревині, метастази в печінку.

За допомогою ультразвукового дослідження оцінюють ступінь тканини залози, наявність у ній вогнищ підвищеної щільності, хоча інформативність методу недостатня.

Найінформативнішою є комп’ютерна томографія, при якій чітко визначається ступінь однорідності тканини залози, наявність у ній новотворів та їх розміри.

Вибір оптимального методу дослідження в кожному конкретному випадку дає змогу встановити правильний діагноз.

Діагностика раннього раку підшлункової залози майже неможлива. Заданими японських авторів пухлини діаметром до 2см діагностуються випадково, при чому усі сучасні методи діагностики цих пухлин недостатньо інформативні. Так з допомогою ультразвукового обстеження ці пухлини виявляють за даними різних авторів у 30%-50% випадків. Навіть при комп’ютерній томографії – тільки у 40%-50% випадків. Діагноз раку підшлункової залози встановлюють в основному через 6 місяців після появи перших симптомів, тому на момент діагнозу 80% хворих мають метастази.

Лікування. Лікування раку підшлункової залози хірургічне. Вибір методу та обсягу операції залежить від локалізації пухлини, ступеня поширення процесу, порушення орканів і систем, віку хворих.

Радикальні операції виконуються тільки в 10…15% хворих. При раку головки підшлункової залози виконується панкреатодуоденальна резекція. Під час цієї складної операції одним блоком видаляється головка підшлункової залози, дистальний відділ шлунка, дванадцятипала кишка, кінцева частина загальної жовчної протоки. Накладаються чотири анастомози: гастроентероанастомоз, холецистоентероанастомоз, панкреатоентеро- і ентероанастомоз. Інколи цю операцію виконують у два етапи. На першому етапі накладається біліодигестивний анастомоз для відведення жовчі і поліпшення функції печінки, а другий етап операції здійснюється через 2-4 тижні.

Післяопераційна летальність висока. В минулому вона складала 25%, а на даний час в клініках, які займаються хірургічним лікуванням рака підшлункової залози – 8%. Більшість хворих помирає на першому-другому році після операції: 80% хворих з резектабельними пухлинами помирають до двох років. П’ятирічне виживання хворих після радикальної операції складає 5-10%, хоча в США внаслідок удосконалення методики операцій п’ятирічне виживання цих хворих сягає 25%. Частіше проводяться симптоматичні операції – холоцистоентероанастомоз, холедоходуоденоанастомоз, які усувають жовтяницю і продовжують життя хворих на 5…9 місяців.

Хіміотерапія неефективна. При паліативному лікуванні застосовують 5-фторурацил, а також його комбінації з доксорубіцином та мітоміцином або цисплатином. Однак, не доказано переваг полі хіміотерапії (5-фторурацил, доксорубіцин, мітоміцин) чи хіміотерапії 5-фторурациломи з лейковорином над моно хіміотерапією 5-фторурацилом.

Паліативний ефект отримують також від хіміорадіотерапії нерезектабельних пухлин: застосовують опромінення пухлини у дозі 40-45 Гр у поєднанні з хіміотерапією 5-фторурацилом.