Исследование селезёнки

1. Пальпация селезёнки: не пальпируется

2. Перкуссия селезёнки

а)верхняя границаL.AXILLAR1S MEDIA SIMSTLA - 9 ребро

б)нижняя (по той же линии) -11 ребро

в)поперечник - 8см

г)передняя -на уровне 10 ребра на 2 см левее от l.axillaris anterior Органы дыхания^ молочные железы:

Осмотр /шс'я/форма правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа в дыхание не участвуют

Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное: при пальпации безболезненно, подвижна. Осмотр грудной клетки:

а)Статический: форма грудной клетки правилъная-нормостеническая, обе половины

грудной клетки семеричны: односторонних западаний или выпячиваний

нет.

6)Динамический: обе половины грудной клетки в акте дыхание участвуют одинаково, тип дыхания - брюшной, частота дыхания - 16 дых./мин, глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса,и межреберных мышц; в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки: при пальпации тканевых структур грудной клетки болезненность не ощущается, каких - либо патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межреберных мышц, ребер не выявлено, грудная клетка эластична,безболезненна. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки одинаковое добавочные дьгхательные шумы не определяются. Перкуссия:

Сравнительная перкуссия легких: прекуторный звук- ясный., легочный.над симметричными участками грудной клетки одинаков. Топографическая перкуссия легких: 1.Высота стояния верхушки левого легкого

а)спереди 4 см над ключицей

б)сзади - уровень остистого отростка 7 линейного позвонка 2. Высота стояния верхушки правого легкого

а)спереди - 3 см над ключицей

б) сзади - уровень остистого отростка 6 линейного позвонка

3.Нижний границы правого и левого легкого по линиям

4.Подвюкность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:

а) справа: на вдохе 2см на выходе 2см суммарно-4см

б) слева: на вдохе 2см

на выходе 2см

суммарно-4см

Аускуяьтация легких симметричными участками легких выслушивается жесткое везикулярное и физиологическое бронхиальное дыхание. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково.

Молочные железы: не деформированы, симметричны, отечность и морщинистость не выражена; соски расположены на одном уровне, правильной формы, выделений нет.При пальпации безболезненные, без патологических образований.

Органы кровообращения:

Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен нет, положительный венный пульс не

виден, „пляски каротид,, нет

Осмотр и пальпация области сердца: Выбухание всей области сердца или отделенных её частей нет. Верхушечный толчок локализован в 5 межреберъе слева на 1.5 см наружи от L.MED1OCLAVICULARTS, разлитой, умеренной высоты и силы. Сердечный толчок отсутствует.Эпигостральная пульсация обусловлена пульсацией брюшной аорты.

Артериальный пульс гг исследование сосудов: Артериальный пульс на лучевых артериях прощупывается на обеих руках, одинаковый по величене наполнения, ритмичный, частота пульса 92 уд/мин, умеренного наполнения и скорости, дефицита пульса нет.

Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. на обеих руках.

Вены не контурируются, трофических расстройств на нижних конечностях нет.

Перкуссия сердца

1.Высота стоящая диафрагмы no L.MEDIOCLAVTCULAR1S DEXTRA - 6 ребро

З.Границы относительной сердечной тупости (по5 межреберью)

1)правая-1.5см вправо от грудины

2)левая - 1.5см влево от L.MEDIOCLAVJCULAR1C S1N1STRA

3)верхняя-3 pe6po(L.PARASTERNALlS) 3.Размеры сердца

а)правая медиана 3.5см

б)левая медиана 9.5см

в)поперечник сердца 13 см

4.Граница абсолютной сердечной тупости

1)правая- по правому краю грудины.

2)левая -по L.MEDJOCLAVICULARJS S1NTSTRA.

3)верхняя - по 3 м.р. 5.Границы сосудистого пучка

1)правая- по правому краю грудины

2)левая по левому краю грудины

3)ширина-3.5см

б.Коноритурция сердца- обычная.

Аускультация сердца: Тоны сердца ясные, ритмичные, во всех точках. Дополнительных тонов и шумов нет.

Органы пищеварения:

Осмотр ротовой полости: Язык правильной формы, обычной величены, нормальной влажности и цвета, выраженность сосочков умереная, налет не выраженный, отпечатков зубов, трещин, язв, опухолей нет. Зубы санированы, прикус правильный. Кровоточивости, разрыхления, признаков парадонтоза, язв и воспаления нет. Мягкое и твердое небо розового цвета без патологических изменений. Миндалины не увеличены, розового цвета: налета, гнойных пробок, рубцовых изменений нет.

Осмотр жшвота: Форма живота правильная, по величене средний. Обе половины живота симметричны, пупок вытянут. В акте дыхание живот участвует. Участков гиперпигментации, сыпи, 1рыж, венозных расширений икровоизлиянии не выявлено.В правой подвздошной области располагается рубец (аппендэктомия.) Перистальтики не видно.

Поверхностная оринтеровочпая пальпация: Живот мягкий,безболезненный.

Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя-Раздольского отрицательны.

Расхождений прямых мышц живота, грыж, поверхностно расположенных опухолей

не обнаружено.

Г'лубокая, сколъзящая, методическая, топографическая пальпация по методу

Образцова-Стражеско: Сигмовидная кишка - пальпируется как гладкий плотноватый цилиндр толщиной 2см,безболезненна, подвижна, урчит.

Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной 4 см, плотной консистенции, безболезненна, гладкая, подвижная.

Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в форме цилиндра диаметром

1см,мягкнй, безболезненный, гладкий, подвижный

Аппендикс удалён

Поперечно-ободочная кишка- пальпируется,в форме цилиндра толщиной 3 См.,

умеренной плотности, безболезненна, подвижна.

Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника- пальпируются, как цилиндры толщиной 3 см, мягкой консистенции, безболезненные, подвижны.

Печёночный и селезёночный углы толстого кишечника не пальпируются.

Большая и малая кривизна желудка - не пальпируется.

Привратник не пальпируется

Исследование печени

1.Перкуссия печени:

а)верхняя граница по L.MEDTOCLAVlCULARrS DEXTRA - 6 ребро

б)нижние границы

L.AX1LLARIS ANTERIOR DEXTRA - 5 ребро L.MEDTOCLAV1CULARIS DEXTRA - нижний край реберной дуги L.PARASTERNAUS DEXTRA - на2 см ниже нижнего края реберной дуги L.AXJLLARIS ANTERIOR - 4см вниз от нижнего края мечевидного отростка L.PARASTERNALTS SIN1STRA - по краю реберной дуги

в)Размеры печени по Кур лову.

1 размер - L.MEDIOCLAVTCULAR1S DEXRA - 9 см

2 размер - L.AX1LLARS ANTEROS - 8 см

3 размер - косая линия по левой реберной дуге - 7 см 2. Пальпация печени

Печень правильной формы не увеличена(нижний край не выступает из под реберной дуги),упругой консистенции, безболезненна, поверхность гладкая, нижний край ровный, заострённый, мало подвижен. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус - симптом, симптом Ормпера, симптом Кера отрицательные

Поджелудочная.железа: не пальпируется

Органы мочеотделени^ При осмотре поясничной области сглаживания контуров, покраснения, припухлостей и выбухания не выявлено. В области мочевого пузыря выбухания при задержке мочи нет.

Перкуссия: при поколачивании по поясничной области и в надлобковой болезненность не ощущает. Пальпация: почки, мочегочнки и мочевой пузырь не пальпируется.

Нервная система: Нарушение в поведение, речи нет. Интелект соответствует полученному образованию. Реакция зрачков на свет прямая и содружественая не изменены. Нистагма не выявлена.Нервные стволы при пальпации безболезненны. Чувствительность болевая, тактильная и термическая не нарушены. Патологических рефлексов не замечено. Отмечается тремор рук.

Эндокринная система: Экзофтальм отсутствует. Симптомы Трефе, Мебиуса, Штелъвага - отрицательны. При осмотре и пальпации щитовидной железы изменение её формы и величены не найдено, консистенция нормальная, безболезненная, без узелковых изменений. Тремора век нет, отмечается тремор рук. Особенностей пигментации слизистых оболочек и кожных складок нет.. Вторичные половые признаки не изменны. Акромегалии не наблюдается. Ожирения нет

Данные лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови от 15.07:НЬ-108 Эр-4.2 Le-5.2 п-3 с-80 э-1 л-16 м-5 6-1 СОЭ-52

Глюкоза крови-4.2

Биохимия крови-биллирубин общий-15,общий белок-7.9

креатинин - 65мкмоль/л,протромбин - 0.62

Общий анализ мочи - плотность -1015,белок - нет,эпителий -ед в поле зр., лейкоциты - ед в поле зр., оксалаты.

ЭКГ от 14.07 - синусовая тахикардия. Умеренные измененния миокарда задне-диафрагмальной области.

ФВД от 17.07- в пределах нормы.

УЗИ от 12.07 - органы бр. пол. без патологии. Забрюшинные л. у. не визуализируются.

РКТ от 11.07 - шмфогранулематоз(дифференцировать с системным поражением л/узлов) с поражением легких. Выпот в перикард и плевральную полость слева. Очаговое образование на границе перикарда и легких слева.

ФБС от 20.07 - диффузный эндобронхит.ЭСТ.

R-графия от 14.07 - слева в корне тень правильной округлой формы с неровным лучистым контуром, средостение расширено. Сердце- дуги сглажены. R-графия от 19.07 - на боковой р-гр. увеличенные л/узлы отходят кпереди,нечеткие ввиде конгломерата. Плевро-дизфрагмальные спайки. Консультация кардиолога от 20.07 - нейро-циркуляторнаятцистония. Операции - биопсия надключичногофимфатического узла:

Диагноз: Лимфогранулематоз.

Лечение; рекомендована противовоспалительная и отхаркивающая терапия.

Бpuканава А.Г.:

Жалобы: Наличие плотного образования в правой молочной железе.

Общие состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение обычное.

Выражение лица спокойное. Положение в постели активное.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка: Кожа бледно-розового цвета, без патологических изменений. Видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая

клетчатка развита умеренно, отеков нет. Волосы и ногти не изменены.

Опорно-двигательный аппарат: Кости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненные. Патологических образований нет. Суставы не деформированы, безболезнены, объем движений полный. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненные, тонус мышц достаточный.

Органы кроветварении лимфатическая система, селезенка: Петехий, экстравазатов. болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные - 2-3 скаждой стороны,В -0.3-0.5см_т безболезненные, эластичные, подвижные, с окружающими тканями и кожей не спаяны; подмышечпые-нальттруются по задней стенки подмышечной впадины справа в количестве 3-4,слева 4-5, безболезнены,D-0.5-0.8см, эластичной консистенции, подвижные, с окружающими тканями и кожей не спаяны-;паховые-1-2 с каждой стороны, безболезненные,d-0.5-0.8см, эластичные, подвижные, с кожей и окружающими тканями не спаяны. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Исследование селезёнки /. Пальпация селезёнки: не пальпируется 2. Перкуссия селезёнки:границы в пределах нормы.

Органы дыхания и молочные железы:

Осмотр носа. форма правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа в дыхание не участвуют

Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное: при пальпации безболезненно, подвижна.

Осмотр грудной клетки:

а)Статический: форма грудной клетки правнлъная-нормостиническая, обе половины грудной клетки семеричны: односторонних западаний или выпячиваний нет.

б)Динамический: обе половины грудной клетки в акте дыхание участвуют одинаково, тип дыхания - брюшной, частота дыхания - 16 дых./мин, глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное, вспомогательная мускулачура шеи, плечевого пояса,и межреберных мышц: в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки: при пальпации тканевых структур грудной клетки болезненность не ощущается, каких - либо патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межреберных мышц, ребер не выявлено, грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки одинаковое, добавочные дыхательные шумы не определяются. Перкуссия:

Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук - ясный, легочный,над симметричными участками грудной клетки одинаков. Топографическая перкуссия легких: 1.Высота стояния верхушки левого легкого

а)спереди 4 см над ключицей

б)сзади - уровень остистого отростка 7 линейного позвонка 2. Высота стояния верхушки правого легкого

а)спереди - 3 см над ключицей

б) сзади - уровень остистого отростка 6 линейного позвонка

З.Нижнии границы правого и левого легкого по линиямправое левое L-PARASTERNALIS 5 м.р L.MEDIOCLAVICULARIS бребро L.AXJLLARIS ANTERIOR 7ребро 7ребро L-AXILLARIS MEDIA 8ребро Зребро L.AX1LLARIS POSTERIOR 9рефо 9ребро L_SCAPULARJS Юребро Юребро L.PARAVERTEBRAL1S остистыйотрезок 11 грудного

позвонка 4.Подвижяость легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:

а) справа: на вдохе Зсм на выходе Зсм суммарно-бсм

б) слева: на вдохе Зсм

на выходе Зсм

суммарно-6см

Аускулыпация легких: над симметричными участками легких выслушивается физиологическое везикулярное и физиологическое бронхиальное дыхание. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково.

Молочные железы: не деформированы, симметричны, отечность и морщинистость не выражена; соски расположены на одном уровне, правильной формы, выделений нет.При пальпации в средней части правой молочной железы определяется уплотнение с четкими контурами, 1.5-1.5см.,пальпация железы умеренно болезненна.

Органы кровообращения:

Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен нет, положительный венный пульс не виден, „пляски каротид,, нет

Осмотр и пальпация области сердца: _Выбухание всей области сердца или отделенных её частей нет. Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева на 1.5 см наружи от L.MEDIOCLAVICULARIS, разлитой., умеренной высоты и силы. Сердечный толчок отсутствует.Эпигостральная пульсация обусловлена пульсацией брюшной аорты.

Артериальный пульс и исследование сосудов: Артериальный пульс на лучевых артериях прощупывается на обеих руках, одинаковый по величене наполнения, ритмичный, частота пульса 64 уд/мин, умеренного наполнения и скорости, дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Вены не контурнруются, трофических расстройств на нижних конечностях нет. Перкуссия сердца: 1.Высота стояния диафрагмы по L.MED1OCLAVICULAR1S DEXTRA - 6 ребро

2.Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы

3. Ширина сосудистого пучка - 4см.

4.Коноригурция сердца- обычная.

Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены,ритмичные во всех точках.

Дополнительных тонов и шумов нет.

Органы пищеварения: Осмотр ротовой полости: Язык правильной формы, обычной величены, нормальной влажности и цвета, выраженность сосочков умереная, налет не выраженный, отпечатков зубов, трещин, язв, опухолей нет. Зубы санированы, прикус правильный. Кровоточивости, разрыхления, признаков парадонтоза, язв и восполения нет. Мягкое и твердое небо розового цвета без патологических изменений. Миндалины не увеличены, розового цвета: налёта, гнойных пробок, рубцовых изменений нет.

Осмотр жшота: Форма живота правильная, по величене средний. Обе половины живота симметричны, пупок вытянут. В акте дыхание живот участвует. Участков гиперпигментации, сыпи, грыж, венозных расширений и кровоизлияний не выявлено. Перистальтики не видно. Поверхностная оринтеровочная пальпация:Жквот мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя-Раздольского отрицательны. Расхождений прямых мышц живота, грыж, поверхностно расположенных опухолей не обнаружено.

Глубокая,скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: Сипмовядная кишка -пальпируется как гладкий плотноватый цилиндр толщиной 2см,безболезненна, подвижна, урчит. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной 4 см, плотной консистенции, безболезненна, гладкая, подвижная.

Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в форме цилиндра диаметром 1см,!йягкий, безболезненный, гладкий, подвижный Аппендикс не пальпируется

Поперечно-ободочная кишка- пальпируется,в форме цилиндра толщиной Зсм, умеренной плотности, безболезненна, подвижна.

Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника- пальпируются, как цилиндры толщиной 3 см, мягкой консистенции, безболезненные, подвижны. Печёночный и селезёночный углы толстого кишечника не пальпируются. Большая и малая кривизна желудка - не пальпируется. Привратник не пальпируется Исследование печени 1.Перкуссия печени:

а)верхняя граница по L.MEDIOCLAVlCULARrS DEXTRA - 6 ребро

б)нижнне границы

L.AXILLAR1S ANTERIOR DEXTRA - 5 ребро L.MED1OCLAVICULARIS DEXTRA - нижний край реберной дуги L.PARASTERNALTS DEXTRA - на2 см ниже нижнего края реберной дуги L.AXTLLARIS ANTERIOR - 4см вниз от нижнего края мечевидного отростка L.PARASTERNAUS S1N1STRA - по краю реберной дуги

в)Размеры печени по Курлову.

1 размер - L.MEDLOCLAVICULAR1S DEXRA - 9 см

2 размер - L.AXILLARS ANTEROS - 8 см

3 размер - косая линия по левой реберной дуге - 7 см 2. Пальпация печени

Печень правильной формы не увеличена(нижний край не выступает из под реберной дуги),упругой консистенции, безболезненна, поверхность гладкая, нижний край ровный, заострённый, мало подвижен. Желчный пузырь непальпируется. Френикус - симптом, симптом Ормнера, симптом Кера

отрицательные

Поджелудочная железа: не пальпируется

Органы мочеотделения: При осмотре поясничной области сглаживания контуров,

покраснения, припухлостей и выбухания не выявлено. В области мочевого пузыря

выбуханияпри задержке мочи нет.

Перкуссия:при поколачивании по поясничной области и в надлобковой

болезненность не ощущает.

Пальпация: почки, мочеточки и мочевой пузырь не пальпируется.

Нервная система; Нарушений в поведение, речи нет. Интелект соответствует

полученному образованию. Реакция зрачков на свет прямая и содружественая не

изменены. Нистагма не выявлена.Нервные стволы при пальпации безболезненны.

Чувствительность болевая, тактильная и термическая не нарушены.

Патологических рефлексов не замечено.

Эндокринная система: Экзофтальм отсутствует. Симптомы Грефе, Мебиуса,

Штельвага - отрицательны. При осмотре и пальпации щитовидной железы

изменение её формы и величены не найдено, консистенция нормальная,

безболезненная, без узелковых изменений. Тремора век нет. Особенностей

пигментации слизистых оболочек и кожных складок нет.. Вторичные половые

признаки не изменны. Акромегалии не наблюдается. Ожирения нет

Данные лабораторных методов исследования:

Общийанализ крови от П.07;НЬ-114 Эр-3.6 Le-4.3 с-75л-24м-1 СОЭ-22

Глюкоза крови-4.1

Биохимия крови-биллирубин обший-6.0, общий белок-68 креатинин - 67мкмоль/л,моч.-4.4,холестерин 4.8.

Общий анализ мочи - плотность -1015,белок - нет,эпителий -ед в поле зр., лейкоциты - 2-3 в поле зр.,.

ЭКГ от H8.G7 -ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево, частичная блокада правой ножки пучка Гисса.

УЗИ от 10.04- очаговое образование правой молочной железы{1,4на 0.9) Маммография от!0.04-очаговых патологических образований не выявлено

Диагноз: Фиброзно-кистозная мастопатия справа.

Лечение: Рекомендована секторальная резекция молочной железы справа.

Подпись руководителя практики: