Эталон ответа к задаче №25. 1. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активный период, НФП0

1. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активный период, НФП₀.

2. Соп.: аллергический ринит, аллерг. конъюнктивит, ст. ремиссии.

На основании:

1) анамнеза жизни и заболевания (в тексте задачи);

2) клинических симптомов: отеки, олигурия;

3) лабораторных данных: массивная протеинурия, цилиндурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия (нарушения белкового обмена), ↑ холестерин (норма 3,7-6,5 ммоль/л), ↑ общие липиды (нарушения жирового обмена), ↑серомукоид (норма 0,13-0,20 ед.), СРБ++ (признаки острой фазы воспаления); ↑ фибриноген (норма 2-4 г/л), ↑протромбиновый индекс (гиперкоагуляция, норма 80-100 %);

4) УЗИ почек – повышение эхогенности коркового слоя

3. План обследования:

Измерение диуреза и АД ежедневно; моча по Нечипоренко, проба Зимницкого с определением белка в каждой порции; морфология мочевого осадка (моноциты, лимфоциты); протеинограмма (↓альбумины, ↑глобулины за счет α₂-глобулинов, ↓ γ-глобулины); время свертывания крови; длительность кровотечения; ЭКГ; исследование глазного дна. Бакпосев мочи.

Консультации окулиста, ЛОР, стоматолога.

ОАМ, б/х анализ крови и мочи, проба Реберга, коагулограмма в динамике.

4. Мочевина, креатинин крови в норме. Клиренс по креатинину по пробе Реберга в пределах нормы, значит, функция почек не нарушена. Концентрационная функция проверяется по Зимницкому.

5. Дифференциальный диагноз:

при пиелонефрите и ИМВП - ↑t^о, тенденция к полиурии, чаще поражается 1 почка, что видно и при УЗИ, «+» бакпосев мочи, бактериурия более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи, морфология мочевого осадка – нейтрофилы; активные лейкоциты в моче более 10%.

при интерстициальном нефрите - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия. Нет связи с перенесенной инфекцией.

6. План лечения:

Режим – постельный до исчезновения экстраренальных проявлений (до 1,5 месяцев). Жидкость - по диурезу (диурез накануне +250-500 мл).

Диета – стол 7а (с ограничением соли и белка)

Белок – 1-1,5 г/кг; Жиры – 65-70 г; Углев. – 300-400 г; 2000-2100 ккал/сут. Соль 0,5-1,0 г/сут (в продуктах).

1) Антибиотики (2- 4 нед.) – цефуроксим (II покол.) 30 мг/кг сут в 2 приема внутрь; амоксиклав 30 мг/кг сут в 3 приема; макролиды.

2) Дезагреганты: трентал 3-8 мг/кг сут внутрь = 225 мг/сут, по 75 мг х 3 раза в день или курантил 3-5 мг/кг сут.

3) Антикоагулянты – гепарин п/к 100 ЕД/кг/сут = 4500 ЕД/сут, по 1125 ЕД х 4 раза. Курс 3-6 недель под контролем свертывания крови.

4) Диуретики: в/м лазикс 1 мг/кг (45 мг) разовая доза, кратность зависит от диуреза; верошпирон 3 мг/кг сут (135 мг) – по 68 мг х 2 раза в вечерние часы.

5) ГКС спустя 3-4 дня после исключения ИМВП и уточнения диагноза;

преднизолон внутрь 2 мг/кг сут (80 мг/сут) 4 недели:

40 мг (8 табл.) - 8.00; 20 мг (4 т.) - 10.00; 20 мг (4 т.) - 13.00,

далее дозу уменьшают на 5 мг за 1 неделю или медленнее.

На дозе 1,5 мг/кг сут переход на альтернирующий метод (через день) и постепенное уменьшение дозы. Курс 3-6 месяцев.

6) Антигистаминные препараты I покол. 2- 4 нед. со сменой препарата через 7 дней. На фоне ГК необязательны.

супрастин 1/2 табл. (12,5 мг) х 3 раза в день во время еды;

тавегил 1/2 табл. (0,5 мг) х 2 раза в день;

фенкарол 1 табл. (0,025 мг) х 2 раза в день

7) Эуфиллин 2-5 мг/кг сут

8) Рибофлавин (витамин В₂) 0,01 (1 табл.) х 3 раза в день.

При отсутствии эффекта от ГК решается вопрос о назначении цитостатиков (циклоспорин А = сандиммун неорал 3-5 мг/кг сут, курс 6-12 мес.).

7. После выписки из стационара контроль анализа мочи и гемограммы 1-2 раза в месяц. Контроль за состоянием: первые 6 месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 2-3 мес. Если дома получают цитостатики – гемограмма 1 раз в 14 дней + ретикулоциты и тромбоциты.

При интеркуррентном заболевании:

постельный режим 7-10 дней;

антибиотики 8-10 дней;

витамины – 2-3 недели (А, Е, В₆);

иногда преднизолон 0,5-1 мг/кг;

анализ крови и мочи в разгар болезни и спустя 12-15 дней.

8. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».

Date: 2015-12-12; view: 900; Нарушение авторских прав