Коронарная недостаточность: виды, причины. Инфаркт миокарда

Коронарная недостаточность — типовая форма патологии сердца, характеризую­щаяся превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболиз­ма над их притоком по коронарным артериям, а также нарушением оттока от мио­карда продуктов обмена веществ, БАВ, ионов и других агентов.

Ведущий патогенетический фактор коронарной недостаточности — ишемия миокарда. Клинически коронарная недостаточность проявляется как ишеми-ческая болезнь сердца (ИБС). При поражении венечных артерий может раз­виться стенокардия, инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть.

ВИДЫ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Все разновидности коронарной недостаточности подразделяют на обратимые и необратимые.

Обратимые нарушения коронарного кровотока. Обратимые (транзиторные) нарушения коронарного кровотока клинически проявляются различными формами стенокардии и состояниями после реперфузии (реваскуляризации) миокарда.

Необратимые нарушения коронарного кровотока. Необратимое прекращение или длительное значительное уменьшение притока крови по коронарной артерии в каком-либо регионе сердца завершается, как правило, инфарктом миокарда.

ПРИЧИНЫ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Многочисленные состояния и факторы, способные вызвать коронарную недо­статочность, объединяют в три основные, как правило, взаимосвязанные и вза­имозависимые группы.

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Недостаток кислорода и субстратов обмена веществ в миокарде, а также нару­шение оттока продуктов нарушенного метаболизма, ионов, БАВ в условиях коронарной недостаточности приводят к включению ряда типовых механиз­мов повреждения миокарда

Абсолютная коронарная недостаточность – это состояние коронарного кровотока, при котором к миокарду по системе венечных артерий доставляется крови меньше, чем в норме, а если доставляется нормальное (или даже увеличенное) количество крови, то оно не обеспечивает потребность миокарда, работающего в условиях повышенной нагрузки – это относительная коронарная недостаточность.

Инфаркт миокарда – это гибель участка миокарда вследствие прекращения коронарного кровотока продолжительностью 20 мин и более. Поражение 20-25% массы миокарда левого желудочка приведет к левожелудочковой недостаточности, правого – правожелудочковой недостаточности сердца. Если объем поражения достигает 40% и более, то присоединяется кардиогенный шок

Возникшие аритмии (экстрасистолии, пароксизмальная тахикардия) создают дополнительную нагрузку на поврежденный миокард, что приводит к расширению зоны инфаркта. При инфаркте миокарда нередко наблюдаются признаки острой или хронической недостаточности сердца, причём ухудшение гемодинамики тем отчетливее, чем обширнее инфаркт.

Инфаркт миокарда создает повышенную нагрузку на сохранившийся миокард, что приводит к его компенсаторной гиперфункции. В результате чего постепенно улучшаются показатели центральной гемодинамики.

Ремоделирование сердца – это изменение размера, формы желудочка, толщины его стенки с вовлечением неизмененных и пораженных сегментов миокарда. Наиболее важными процессами, лежащими в основе ремоделирования, являются дилатация желудочков сердца и гипертрофия неповрежденных участков миокарда. Ремоделирование начинается вскоре после возникновения инфаркта миокарда (обычно на 3-5-й день) и продолжается в течение многих месяцев.

Некоронарогенные некрозы миокарда возникают в результате нарушения обменных процессов в сердечной мышце под воздействием электролитов, гормонов, токсинов, метаболитов, аутоиммунных процессов, не связанных с кровотоком в венечных сосудах.

Электролитно-стероидные некрозы описаны Г.Селье. Механизм этих некрозов до настоящего времени окончательно не выяснен. С одной стороны, кортикостероиды повышают проницаемость кардиомиоцитов к ионам натрия, последние в избытке поступают в клетку, увеличивая в ней осмотическое давление, вызывая «осмотический взрыв» в клетке, ее гибель и возникновение очага некроза