Этапный эпикриз

Больной Контогоров Василий Владиславович, 4 года 11 мес.

находится на стационарном лечении в НЦМ в ПНО №1 с 17.04.12 с диагнозом детский церебральный паралич, спастическая диплегия.

Направлена Сунтарской районной больницей на плановое лечение и обследование в НЦМ ПНО №1.

Состояние при поступлении средней степени тяжести. Поступил с жалобами: слабость в ногах, беспокойный сон.

Из анамнеза заболевания впервые диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия поставили в 2008 году. Находится на «Д» учете у невролога.

Соматический статус. Телосложение астенического типа. Голова гидроцефальной формы.

Неврологический статус. Менингеальные симптомы: Симптом Кернига 85 градусов с обеих сторон. Двигательные функции: тонус мышц в нижних конечностях снижен, имеется контрактура тазобедренного сустава. Объем активных и пассивных движений ограничен в связи диплегией. В положении лежа руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, ноги вытянуты, разогнуты в тазобедренных и голеностопных суставах, приведены к друг другу. Мышцы обеих ног слегка гипотрофированы.

Рефлекторная сфера: глубокие рефлексы на нижних конечностях: коленные, ахилловы рефлексы повышены с обеих сторон, D=S. Имеются патологические рефлексы: Жуковского- положительный с обеих сторон, Бехтерева- положительный с обеих сторон, Бабинского – положительный с обеих сторон, Гордона – положительный с обеих сторон, Шеффера – положительный с обеих сторон. Координация движений: ребенок ходит с поддержкой, самостоятельно сидит. При попытке самостоятельной ходьбы ребенок упирается на носки, при этом ноги перекрещиваются. Выполняет с обеих сторон пальце-носовую пробу. Колено-пяточная пробу, пробу Ромберга, пробу на асинергию не удается выполнить. Психические функции: сознание ясное, узнает мать, близких. Поведение адекватное, хорошо ориентируется в пространстве и времени, координация сохранена. При обследовании спокоен. Настроение переменчивое в вечернее время, днем спокойное. Внимание снижено (быстро устает, отвлекается). Интеллект сохранен, соответствует возрасту.

Речь больного сформирована правильно, заикается. Имеется дизартрия.

Рецептивная речь - понимает смысл слов, показывает называемые знакомые предметы.

Проведено обследовние, в ходе которого выявлены следующие изменения: ЭЭГ от 23.04.12 Общемозговые изменения резидуального характера.

ЭКГ от 23.04.12 ритм синусовый, ЧСС 125 в мин., Эос 28 в мин. Блокада правой ножки пучка Гиса. Замедление левопредсердной проводимости. Нарушение процессов реполяризации.

МРТ головного мозга от 20.05.2010. признаки ризедуальной энцефалопатии. В перивентрикулярной зоне боковых желудочков определяется наличие очагов глиоза, распространяется в семиовальные центры. Тела и задние рога боковых желудочков неравномерно расширены, их латеральные стенки деформированы.

Рентгенография тазобедренного сустава от 20.04.12: контрактура ТБС

Окулист: Расходящиеся косоглазие

Медико-генетическая консультация: ДЦП атонически-астатическая форма, нижний смешанный парапарез.

Ортопед: контрактура тазобедренного сустава.

Получает лечение: производное дифенилпиперазина — циннаризин, пиридоксин, аминокислоты — глицин, ЛФК, физиолечение.

Прогноз: в ходе лечения наблюдается улучшение.

Использованная литература:

1 Е.И Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд «Неврология и Нейрохирургия», Москва Медицина-2000 год, стр 524

2.Х.-Б.Г. Ходос Нервные болезни Москва 2002.

3. Козявкин В.И., Шестопалова Л.Ф., Подкорытов В.С. Детский церебральный паралич 2000г

4. Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Тимонина О.В «Детский церебральный паралич». Москва 1998г

5 Неврология детского возраста А.С Петрухин, Москва 2004г