Анатомія порожнини носа і приносових пазух

Зв’язок організму з повітряним середовищем здійснюється через порожнину носа, яка знаходиться між передньою і середньою черепною ямками, орбітами і ротовою порожниною. Порожнина носа - це повітряний канал різного діаметру, який оточений кістками лицьового і мозкового відділів черепа, спереду сполучується через носові отвори із зовнішнім середовищем, ззаду через хоани з носоглоткою. Конфігурація повітряного просвіту при аналізі його в сагитальній і фонтальній площинах нагадує складну геометричну фігуру, асиметричну в обох половинах носа. У утворенні стінок носової порожнини беруть участь наступні кістки: верхньощелепні, піднебінні, носові, решітчаста, лобова, клиноподібна, нижні раковини, сошник.

У порожнину носа відкриваються вивідні отвори приносових пазух: лобових, верхньощелепних, решітчастої кістки, клиноподібної, які разом з порожниною носа є єдиним функціональним комплексом, призначеним для захисту організму і, в першу чергу, вмісту черепа і орбіт від фатальної дії несприятливих факторів, які містяться в повітряному середовищі.

Рис. 1. Порожнина носу, передня риноскопія.

Початкова частина порожнини носа, (присінок), покрита шкірою, яка по своїй морфологічній будові має схожість з шкірою зовнішнього носа. Як на латеральній, так і на медіальній поверхнях присінку знаходяться короткі і товсті волоски, які певною мірою затримують проникаючі в ніс з повітряним потоком крупні пилові частинки. Просвіт присінку носу визначається формою і розташуванням нижніх латеральних хрящів. У разі втрати ними пружності і еластичності у зв’язку з розвитком в порожнині носа на вдиху негативного тиску відбувається спадіння крил носа, що приводить до утруднення носового дихання.

Найвужчим місцем порожнини носа є носовий клапан, який обмежений медіально-каудальним краєм верхнього латерального хряща і прилеглими відділами перегородки носа. Латеральна область носового клапана обмежена кістковим краєм грушоподібного отвору і розташованою тут рихлою фіброзно-жировою тканиною; знизу - дном порожнини носа, ззаду - переднім кінцем нижньої носової раковини. Носовий клапан нагадує гострий кут, рівний 10-15°.

Порожнина носа ділиться перегородкою на дві, як правило, нерівні за розмірами і конфігурацією частини у зв’язку з її викривленням. За даними М.А.Самойленко (1913), викривлення перегородки носа зустрічається в 96,5% випадків. Перегородка носа складається з кісткової і хрящової частин. Кісткова частина утворена перпендикулярною пластинкою решітчастої кістки і сошником. Перпендикулярна пластинка відходить від продірявленої пластинки зверху, спереду примикає до лобової кістки і до внутрішньої поверхні носових кісток, а ззаду і знизу з’єднується з верхнім краєм сошника. Її верхній край вдається в порожнину черепа у вигляді підведеного спереду гребінця (crista galli), до якого прикріпляється серпоподібний відросток твердої мозкової оболонки. У верхній частині перпендикулярної пластинки є декілька борозенок і каналів для проходження гілок нюхового нерва.

Сошник є пластинкою неправильної трикутної форми, що поступово наростає в напрямку спереду назад. Задній край його утворює перегородку між хоанами. Верхній край розщеплюється на два крила, які охоплюють мис клиноподібної кістки і значну частину нижньої поверхні тіла основної кістки. Внизу сошник примикає до носового гребеня піднебінних відростків верхньої щелепи і піднебінної кістки на протязі від canalis insisivus до заднього носового остюка. По обох поверхнях сошника ззаду наперед і зверху вниз проходить борозна, в якій лежить nn.nasapalatini.

У кут, відкритий наперед, між переднім краєм перпендикулярної пластинки і передньої третини сошника входить чотирикутний хрящ. Верхній його край вдається між хрящами зовнішнього носа і утворює передній його відділ. У разі дуже високої резекції хрящового відділу перегородки носа, виробленої недостатньо досвідченим хірургом, може відбутися западіння спинки носа. Нерідко від кута чотирикутного хряща назад тягнеться відросток, який може досягати restrum sphenoidale. Цей відросток називається сфеноїдальним. Він звичайно стелеться вдовж кісткової частини перегородки, повторюючи форму її деформації. Нерідкі випадки, коли хірург, видаливши кісткову частину викривлення перегородки носа, не помічає сфеноїдальний відросток і залишає його між листками слизової оболонки. У післяопераційному періоді у таких хворих залишається деформація перегородки в її задніх відділах.

Крім того, при операціях на перегородці носа при видаленні задніх відділів сошника, прилеглих до клиноподібної пазухи, може бути пошкоджена задня артерія перегородки носа, що відходить від крилоподібно-піднебінної артерії, яка проникає в порожнину носа з крилопіднебінної ямки через однойменний отвір. Пошкодження задньої частини перегородки носа може бути причиною сильної носової кровотечі.

Нижня стінка, або дно порожнини носа, утворена піднебінним відростком верхньої щелепи і горизонтальною пластинкою піднебінної кістки. Дно носової порожнини злегка увігнуте як у фронтальній, так і в сагитальній площинах. Між назальною і оральною пластинками піднебінного відростка верхньої щелепи звичайно знаходиться діплоїдна тканина. При активному процесі пневматизації верхньощелепної пазухи діплоїдна тканина резорбтується, і в основі носа може розташовуватися повітряна бухта, що досягає перегородки носа. У передньому відділі дна носа у самої перегородки знаходиться canalis insisivus, через який проходить n.nasopalatinus з носової порожнини в ротову, а також а.nasopalatina, яка анастомозує в каналі з а.palatina major.

Піднебінні відростки верхньої щелепи, що формують дно порожнини носа, одночасно є анатомічною опорою для перегородки носа. В процесі розвитку верхньої щелепи формування дна порожнини носа може відбуватися нерівномірно, і базис його стає асиметричною. Асиметрія порожнини носа провокує викривлення його перегородки. В той же час нормально сформоване дно порожнини носа сприяє утриманню перегородки в серединному положенні.

Верхня стінка, або дах, порожнині носа в передньому відділі утворена носовими кістками, лобовими відростками верхньої щелепи; у середньому - продірявленою пластинкою решітчастої кістки і в задньому відділі - передньою стінкою клиноподібної пазухи. Продірявлена пластинка знаходиться по обидві сторони півнячого гребеня, пронизана великою кількістю отворів (25-30), через які проходять волокна нюхового нерва, передній решітчастий нерв і вена, що супроводжує передню решітчасту артерію і йде з порожнини носа в передню черепну ямку. Продірявлена пластинка дуже тонка (2-3 мм), тому при виконанні хірургічних втручань у області решітчастого лабіринту хірург повинен бути дуже обережний, щоб не пошкодити її та не увійти до субарахноїдального простору. При низькому стоянні продірявлена пластинка може знаходитися на рівні розташування базальної пластинки середньої носової раковини. Оптимальною умовою, сприяючою попередженню її травми, є проведення пацієнтам перед операцією комп’ютерної томографії (КТ) в коронарній проекції, на якій можна чітко визначити рівень розташування основи передньої черепної ямки.

У продірявленій пластинці можуть бути дигисценції. За наявності кісткових дигисценцій тверда мозкова оболонка прилежить до слизової оболонки носа. В цьому випадку при видаленні петлею поліпів, які виходять з нюхової щілини, можлива травма твердої мозкової оболонки і виникнення лікворєї. Крім того, за наявності дигисценций можливе утворення мозкової кили.

У всіх випадках пошкодження продірявленої пластинки, твердої мозкової оболонки, оголення периневральних просторів нюхових волокон, що сполучаються з субарахноїдальним простором, представляє велику небезпеку для хворого у зв’язку з можливістю інфікування і розвитку менінгіту.

Найскладнішу анатомічну будову має латеральна стінка порожнини носа.

Вона утворена носовою кісткою, верхньою щелепою, слізною кісткою, решітчастою кісткою, піднебінною кісткою, нижньою носовою раковиною, крилоподібним відростком основної кістки. Ця стінка виступає в просвіт порожнини носа; у верхньому відділі вона коротша, ніж в нижньому. Особливістю її є наявність зігнутих кісткових пластинок - носових раковин: нижньої, середньої і верхньої, які відмежовують відповідні носові ходи (Рис.2.).

Рис.2. Бокова стінка порожнини носа

Середня і верхня носові раковини є кістковими утвореннями, що відносяться до решітчастої кістки, яка формує велику частину бічної стінки носа. Верхня носова раковина є самостійною кісткою.

Решітчастий лабіринт нагадує формою чотиристоронню призму, що лежить подовжньо. Задній кінець її упирається в тіло основної кістки, а передній, дещо звужений, в лобовий відросток верхньощелепної кістки. Н.І.Пірогов образно називав решітчастий лабіринт губчастим тілом, обмеженим зсередини опуклими пластинками верхньої і середньої носових раковин, зовні - опуклою пластинкою, утвореною слізною кісткою і паперовою пластинкою решітчастої кістки. Розташування і величина пазух решітчастої кістки має безліч варіантів, що важко піддаються систематизації. Решітчаста кістка формує не тільки важливі у функціональному відношенні ендоназальні анатомічні структури, але її повітряні осередки вступають в контакт з усіма великими приносовими пазухами, що відкриваються в порожнину носа, займаючи таким чином проміжне положення між ними та порожниною носа.

Варіабельність архітектоніки решітчастого лабіринту обумовлена тією обставиною, що він поділяється на сегменти основними пластинками, пронизуючими його в косому напрямку від паперової пластинки латерально до продірявленої зверху. Освічені таким чином ходи в решітчастій кістці називаються міжтурбінальними. Ці ходи, у свою чергу, діляться поперечними перетинками на окремі клітини різного розміру.

Перший поверх утворений пластинкою гачкоподібного відростка, проте цей поверх недосконалий, оскільки вказана пластинка не доходить до продірявленої пластинки.

Другий поверх утворений пластинкою решітчастої були (bula etmoidalis), яка, як і інші пластинки, досягає з одного боку паперової, з другого - продірявленої пластинки.

Третьою основною пластинкою є пластинка середньої носової раковини. Між нею і пластинкою решітчастого міхура маються в своєму розпорядженні передні клітини решітчастого лабіринту, які відкриваються в середній носовий хід.

Четверта основна пластинка представлена пластинкою верхньої носової раковини, а ще зустрічається іноді п’ята - пластинкою самої верхньої раковини. Клітини, розташовані між основними пластинками середньої і верхньої, а також самої верхньої раковини, відкриваються у верхній носовий хід і відносяться до задніх решітчастих клітин. Самі решітчасті раковини (середня і верхня) є зігнутими краями основних пластинок.

Кількість передніх і задніх клітин решітчастої кістки широко коливається залежно від особливостей розвитку вторинних поперечних перегородок. Положення основної пластинки середньої носової раковини мінливе, постійної межі між передніми і задніми клітками немає.

У передньому відділі бічної стінки носа визначається кісткове утворення, що йде зверху вниз, спереду назад, яке називається гачкоподібний відросток (processus uncinatum). Він прикриває розташовану за ним серпоподібної форми борозну - півмісяцеву щілину (hiatus semilunaris).

До півмісяцевої щілини ззаду примикає друге кісткове утворення, яке називається решітчастим міхуром (bula etmoidalis). Передній відділ борозни, розширяючись під переднім кінцем середньої носової раковини, утворює лобову кишеню, в яку відкривається лобова пазуха. У нижньому відділі півмісяцевої щілини відкривається співустя верхньощелепної пазухи. З медіальної сторони ці утворення прикриті переднім кінцем середньої носової раковини. Між ними утворюється вузький повітряний просвіт.

Ці анатомічні утворення можливо побачити при передній риноскопії, але вони вимагають детального аналізу їх стану при проведенні ендоскопічного дослідження. Система анатомічних утворень переднього відділу середнього носового ходу носить назву «остіомеатальний комплекс» (Рис. 3).

Рис.3. Остіомеатальний комплекс.

У його склад входить гачкоподібний відросток, який є медіальною стінкою воронки (infundibulum). Наперед від гачкоподібного відростка на рівні прикріплення верхнього кінця середньої носової раковини розташовуються клітини agger nasi (горбика носа). Назад за півмісяцевою щілиною визначається решітчастий міхур, прикритий переднім кінцем середньої носової раковини. Вказані анатомічні утворення формують систему вузьких щілин і просторів, через які здійснюються дренаж і вентиляція передніх кліток решітчастої кістки, верхньощелепної і лобової пазух.

Варіанти розвитку і розташування пазух решітчастої кістки різноманітні. Залежно від ступеня і особливостей розвитку вони оточують довколишні утворення, проникають у великі приносові пазухи, орбіту, порожнину черепа. Цим вони нагадують повітряні клітини скроневої кістки, які залежно від розташування при тих або інших утворень середнього і внутрішнього вуха діляться на декілька груп.

Тому пазухи решітчастої кістки, згідно з їх топографією, ділять на групи: фронтальні (субфронтальні, ретрофронтальні і інтрафронтальні, bula frontalis), клітини agger nasi, лакримальні клітини, орбітальні, фронтоорбітальні, ретробульбарні, інфундібулярні, сфеноїдальні та ін.

Передні пазухи решітчастої кістки можуть відкриватися в середній носовий хід, в півмісяцеву щілину, лобну кишеню.

Лобна кишеня, названа так Килліаном, є простором, що розташований під переднім кінцем середньої носової раковини, є продовженням висхідної гілки межтурбінального жолобка між нижньою і середньою носовими раковинами. Наперед від лобової кишені розташовується решітчаста воронка. Верхній відділ гачкоподібного відростка формує дно лобової кишені в його передньому відділі. Верхня стінка фронтальної кишені утворена лобною кісткою. Лобні отвори виявляються звичайно в передньоверхній частині лобної кишені. Задня стінка її утворена висхідною пластинкою решітчастого міхура, що прямує до передньої стінки решітчастої кістки, відділяючи таким чином лобну кишеню від латерального синусу. Форма решітчастого міхура може значно впливати на конфігурацію лобної кишені. Якщо міхур добре розвинений і стінка його тягнеться далеко вперед, фронтальна кишеня звужується. Якщо решітчастий міхур переміщається до заду, то передній відділ півмісяцевої щілини розширяється, формується широка лобна кишеня, в яку відкривається співустя лобної пазухи. Згідно дослідженням А.Оноді (1922), глибина лобної кишені коливається від 2,5 до 6,5 мм. Лобна кишеня тісно пов’язана з передніми пазухами решітчастої кістки. Клітини, які тісно контактують з лобними пазухами і проникають в їх простір, називаються лобними клітинами, а клітини, що знаходяться в горизонтальній пластинці лобної кістки, називаються фронтоорбітальними, або фронтальними, очноямковими клітинами (А.Оноді, 1922). Вказані клітини можуть впливати на конфігурацію нижніх відділів лобної пазухи і її вивідний отвір. У випадках, коли наголошується виражена пневматизація горбика носа і є додаткові фронтальні клітини, лобна кишеня може бути значно звужена. Утворюється така ситуація, коли лобово-носове співустя виглядає як лобово-носовий канал. Проте це утворення слід розглядати не як самостійну анатомічну структуру, а як варіант з’єднання лобової пазухи з порожниною носа, обумовлений аномалією розвитку або патологічним процесом в оточуючих лобову кишеню пазухах решітчастої кістки. У нормальних же умовах лобова пазуха і лобова кишеня в сагитальному розрізі є пісочним годинником, де найвужчу частину (перешийок) являє собою лобовий отвір.

Анатомічна будова цієї ділянки ускладнюється також тією обставиною, що передні пазухи решітчастої кістки розвиваються з лобової кишені, пневматизація горбика носа походить теж тут. Звідси ж відбувається і пневматизація середньої носової раковини. Деякі клітини розвиваються у бік лобової кістки, розташовуються спереду або с заду лобової пазухи і названі Е.Цукеркандлем «bula frontalis». В деяких випадках важко розрізнити, яка з пазух є фронтальним синусом, а яка - пазухою решітчастої кістки. Всі названі клітини відкриваються в лобову кишеню. Фронтальні очноямкові клітини, що розповсюджуються уздовж нижньої стінки назад, можуть відкриватися у верхній носовий хід. Ці клітини не є постійними утвореннями. Різні патологічні процеси в синусах, які протікають з набряком, гіперплазією або поліпозом слизової оболонки, призводять до звуження або повного закриття лобової кишені, що зрештою веде до порушення повітрообміну лобової пазухи і подальшого її запалення.

Відношення передніх решітчастих кліток до лобово-носового каналу і лобової кишені буває різноманітним. Клітини горбика носа граничать латеральний з носовою і слізною кістками, спереду - з лобовим відростком верхньої щелепи, знизу і медіальний - з верхнім відділом гачкоподібного відростка. Догори і назад від цих кліток знаходиться лобова кишеня, назад і донизу - воронка.

Передні решітчасті клітини в одних випадках розташовуються назад лобової пазухи і лобово-носового каналу, в інших випадках - наперед, медіально і латерально по відношенню до нижньої стінки лобової пазухи і лобово-носового каналу, впливаючи на їх конфігурацію. При всіх вказаних варіантах лобово-носовий канал може знаходитись серед передніх решітчастих кліток.

Іноді передні решітчасті клітини знаходяться між лобовим відростком верхньої щелепи і слізною кісткою - слізні клітини (сеllula lacrimalis).

Клітина Галлера прилежить до дна очної ямки з боку решітчастої воронки і може бути причиною рецидивування гаймориту, що важко піддається лікуванню. Іноді на поверхні решітчастих кліток, звернених до півмісяцевої щілини, утворюються дигисценії. Л.І.Свержевській (1906) спостерігав дефект у верхній стінці передньої решітчастої клітини, який відкривався в передню черепну ямку.

Наперед від півмісяцевої щілини розташовується решітчаста воронка (indibulum). Решітчаста воронка є утворенням латеральної стінки носа і відноситься до переднього відділу решітчастої кістки. Медіальною стінкою воронки є гачкоподібний відросток і покриваюча його слизова оболонка. Велика частина латеральної стінки її представлена паперовою пластинкою орбіти з лобовим відростком верхньої щелепи. У окремих випадках в передньоверхній ділянці в її будові бере участь сльозова кістка. Передній край гачкоподібного відростка з’єднується з цими кістками під гострим кутом, донизу гачкоподібний відросток досягає нижньої носової раковини. Кістка в цій області покрита щільним надкісницею і добре васкуляризованною слизовою оболонкою.

Взаємовідношення решітчастої воронки з базисом черепа і лобовою пазухою можуть змінюватися залежно від особливостей гачкоподібного відростка у верхньому відділі. Якщо гачкоподібний відросток згинається латерально в самому верхньому відділі і прикріпляється до паперової пластинки, решітчаста воронка прикрита зверху сліпим мішком, званим термінальною кишенею. В цьому випадку лобова кишеня відкривається в середньому носовому ходу медіальніше решітчастої воронки. Гачкоподібний відросток може прямувати до верхньої стінки решітчастої кістки або з’єднуватися з середньою носовою раковиною. В цьому випадку лобова пазуха відкривається під решітчасту воронку. Всі ці анатомічні особливості визначають напрямок розповсюдження запального процесу.

Решітчаста воронка прикриває півмісяцеву щілину, і заглянути в неї можна тільки із задньо-медіальної сторони. Тому при передній риноскопії неможливо оглянути природний вивідний отвір верхньощелепної пазухи, розташований в нижньому відділі півмісяцевої щілини. Стан верхньощелепної пазухи, залежить від положення решітчастої воронки, будови інфундібулярних клітин, півмісяцевої щілини і прилеглої до них ділянки середнього носового ходу. Запальний процес в будь-якому з цих відділів може легко розповсюдитися на суміжні області, які можуть бути частково або повністю закриті, що приводить до порушення вентиляції, затримки секрету у верхньощелепній пазусі і прилеглих передніх клітинах решітчастого лабіринту.

Гачкоподібний відросток може бути пневматизован і викликати значне розширення решітчастої воронки і звуження середнього носового ходу. Довжина решітчастої воронки може досягати 4 см; ширина (від вільного краю гачкоподібного відростка до паперової пластинки) складає 5-6 мм.

Рідко зустрічається поширення передніх решітчастих кліток в середню носову раковину. При надмірній пневматизації середня носова раковина називається concha bullosa. В цьому випадку роздута середня раковина закриває середній і загальний носові ходи, досягає перегородки носа, спускається до дна носа уздовж нижньої носової раковини, блокує транспорт секрету, викликає утруднення носового дихання. Іноді вся середня раковина представлена великою повітряною клітиною, що досягає клиноподібної пазухи. Її латеральна стінка досягає бокової стінки носа, щільно притискається до неї, точно копіюючи її контури, закриває вивідні отвори пазух, що відкриваються в середній носовий хід.

Вивідний отвір concha bullosa відкривається в задні відділи середнього носового ходу. Якщо клітина заповнює і задні відділи раковини, вона може відкриватися у верхній носовий хід.

Найкрупнішою з групи передніх клітин є решітчастий міхур (bulla ethmoidalis). Він розташовується за півмісячною щілиною і виглядає як випинання бокової стінки у бік середнього носового ходу Решітчастий міхур має різні розміри, при значній величині він звужує просвіт середнього носового ходу, вип’ячує медіальну стінку верхньощелепної пазухи в її просвіт. Догори решітчастий міхур досягає передньої черепної ямки, назад може доходити до клиноподібної пазухи. Простір між задньою стінкою решітчастого міхура і основною пластинкою середньої носової раковини називається латеральним синусом.

Всі клітини переднього відділу решітчастого лабіринту відкриваються в середній носовий хід. Кількість їх вивідних отворів залежить від того, чи відкриваються клітини окремо в різних місцях середнього носового ходу або ж їх вивідні протоки при впаданні в середній носовий хід зливаються разом. Найчастіше загальний їх отвір відкривається в даху середнього носового ходу. Цей отвір лежить поза півмісяцевою щілиною, і прийняти його за отвір лобової або верхньощелепної пазухи неможливо. Клітини решітчастої воронки найчастіше відкриваються в найпереднішій її частині, але іноді відкриваються і поряд з отвором гайморової пазухи. Гирло лобової пазухи в деяких випадках розташовується поряд з отворами передніх решітчастих кліток, а іноді може бути одночасно гирлом і для цих кліток. У передньому відділі середнього носового ходу бувають поряд розташовані отвори, що ведуть в лобову, верхньощелепну і передні решітчасті клітини. Таким чином, гній з передніх решітчастих кліток може потрапляти в лобову і верхньощелепну пазухи, з лобової - у верхньощелепну і передні пазухи решітчастої кістки.

Клітини задніх відділів решітчастої кістки, яка по напряму назад розширяється, більш численні і крупні в порівнянні з передніми клітинами. З погляду побудови решітчастого лабіринту з основних пластинок до задніх решітчастих клітин відноситься комплекс клітин, що лежать позаду основної пластинки середньої раковини. Задні решітчасті клітини відкриваються у верхній носовий хід, їх кількість і варіанти розвитку різноманітні.

Іноді відбувається пневматизація горизонтальної пластинки лобової кістки і формуються задні фронтоорбітальні клітини. У ряді випадків спостерігається дві фронтоорбітальні клітини, з яких передня відкривається в середній носовий хід, задня у верхній носовий хід. Сама задня решітчаста клітка, що знаходиться в топографічному взаємовідношенні з клиноподібною пазухою, називається сфеноїдальною.

Іноді сфеноїдальна клітка просувається назад настільки, що граничить не тільки з хіазмой і зоровими нервами, але і з турецьким сідлом. В деяких випадках вона доходить до верхнеглазничної щілини і круглого отвору, через який йде друга гілка трійчастого нерва. Сфеноїдальна клітина може упроваджуватися в клиноподібну кістку так, що утворює верхній поверх над клиноподібною пазухою або знаходиться збоку від неї. Довжина сфеноїдальної клітини коливається між 8-30 мм, ширина – 8-40 мм, висота – 10-26 мм. Задні решітчасті клітини можуть вступати в тісний зв’язок з каналом зорового нерва і sulcus opticus не тільки з однієї або обох сторін, але також і контрлатерально, що має великий клінічний інтерес у зв’язку з контрлатеральними порушеннями зору при односторонньому синуїті. А.Оноді в монографії про зоровий нерв і додаткові пазухи носа в 12 групах спостережень описує 38 форм взаємостосунків задніх решітчастих клітин із зоровою борозною і зоровим нервом. Проте буває так, що задні клітини до цих утворень не мають ніякого відношення. До стінок клиноподібної пазухи прилежить запалий синус, що представляє складний анатомічний комплекс, до складу якого, окрім синуса, входять внутрішня сонна артерія, трійчастий (V пара), окодвигательний (III пара), блоковий (IV пара), відвідний (VI пара) нерви і оточуюча їх сполучна тканина. Пройшовши мимо клиноподібної пазухи, окодвигательний, блоковий, відвідний і гілка трійчастого нерва входять в орбіту через верхню очноямкову щілину, розташовуючись поряд із задніми клітинами решітчастої кістки. Тому при гострих запаленнях клиноподібної пазухи у деяких хворих з’являються характерні неврологічні симптоми, до числа яких відносяться головні болі, екзофтальм, паралічі окодвигательних (III, IV, VI пар) нервів, птоз верхнього віка, ознаки ураженя кавернозного синуса, оптохіазмальний арахноїдит. Дно клиноподібної пазухи є верхньою стінкою крилоподібного каналу, в якому проходить n.canalis pterigoidei. Його називають відієвим нервом. Він утворюється шляхом з’єднання n.реtrosus profundus (від симпатичного сплетення внутрішньої сонної артерії) і n.реtrosus superficialis, що складається з прегангліонарних парасимпатичних волокон. Нерв крилоподібного каналу зливається з основно-піднебінним вузлом (ganglion spheno-palatinum), від якого відходжують нерви до слизової оболонки порожнини рота, порожнини носа і носоглотки.

Простір між верхньою носовою раковиною і тілом основної кістки носить назву сфеноетмоїдальної кишені. У цей простір відкривається вивідний отвір клиноподібної пазухи. Під верхньою раковиною є вивідні отвори задніх пазух решітчастої кістки.

Вентиляція і дренаж приносових пазух здійснюється через співустя, які поєднують їх з порожниною носа. Співустя верхньощелепної пазухи знаходиться звичайно в задньому відділі півмісяцевої щілини. Воно має круглу або овальну форму, розміри коливаються від 3 до 5 мм. Проте нерідкі випадки, коли співустя верхньощелепної пазухи знаходиться в передньому відділі півмісяцевої щілини, розташовується попереду отвору лобової пазухи і передніх клітин решітчастої кістки, над верхнім краєм гачкоподібного відростка, посередині середнього носового ходу. Разом з основним отвором можуть зустрічатися додаткові отвори в середньому носовому ходу. Найчастіше вони виявляються у області фонтанелл в медіальній стінці верхньощелепної пазухи, коли на різних її ділянках відсутня кісткова основа, і стінка пазухи представлена тонким шаром дотичних слизових оболонок верхньощелепної пазухи і порожнини носа.

Пазухи решітчастої кістки вступають в тісний контакт з верхньощелепною пазухою, в деяких випадках між ними спостерігаються загальні кісткові стінки, іноді передні клітини решітчастої кістки відкриваються у верхньощелепні пазухи. Як наголошувалося вище, природне співустя верхньощелепної пазухи прикрите гачкоподібним відростком і розташованими у області решітчастої воронки інфундібулярними клітинами. Тому зондування співустя верхньощелепної пазухи важко або нездійсненно взагалі, що залежить від форми півмісяцевої щілини, розмірів гачкоподібного відростка, величини і положення середньої носової раковини, ширини входу в середній носовий хід, ступені розвитку передніх пазух решітчастої кістки.

У складних взаємостосунках з передніми пазухами решітчастої кістки, гачкоподібним відростком, решітчастим міхуром, решітчастою воронкою знаходиться вивідний отвір лобової пазухи. Ширина лобового співустя коливається між 1 і 5 мм, довжина лобово-носового каналу - між 10 і 20 мм. Різні патологічні процеси в зоні вивідного співустя, що протікають з набряком, гіперплазією або поліпозом слизової оболонки, приводять до звуження або повного його закриття, що зрештою веде до запалення лобової пазухи.

Природний вивідний отвір клиноподібної пазухи розташовується в її передній стінці і відкривається в сфеноетмоїдальну кишеню. Отвір пазухи може мати різну величину і коливатися від 0,5 до 5 мм. Він може бути круглим, овальним, півмісяцевим або бути щілиною. Сфеноїдальні пазухи решітчастої кістки у випадках їх надмірної пневматизації або запальної поразки розповсюджуються уздовж передньої стінки клиноподібної пазухи і можуть прикривати область природного співустя.

До бічної стінки носа прикріпляється нижня носова раковина що є подовженою кістковою пластинкою, нижній край якої злегка заломлений і потовщений. Попереду верхній край прикріпляється до crista conchalis лобового відростка верхньої щелепи і утворює тонкий пластинчастий відросток (processus lacrimalis), який сполучений із слізною кісткою

Далі назад є інший відросток, (processus maxillaris), який прикріплений до нижнього краю гирла верхньощелепної пазухи. Третій відросток (processus maxillaris) відходить догори і прилежить до гачкоподібного відростка решітчастої кістки. Задній витягнутий край нижньої носової раковини прикріпляється до crista conchalis піднебінної кістки.

Таким чином, латеральна стінка носа є складною системою кісткових утворень, повітряних порожнин, щілин і просторів. Можна безумовно стверджувати, що в кожній половині носа формуються найрізноманітніші поєднання цих структур, які характерні тільки для цього суб’єкта.

Date: 2016-02-19; view: 2672; Нарушение авторских прав