Заповеди хосписа

Идея создания хосписов родилась не в отрыве от общечеловеческих потребностей, а благодаря им. Создание условий, при которых не было бы унижения личности болью, страхом, обреченностью, позволила бы в последние дни сохранить ему мир с его любовью и ценностями и, в конечном счете, уйти из него спокойно и с достоинством. По образному выражению А. В. Гнездилова это будет «нравственная смерть», и возможно только такая смерть будет давать права судить о нравственности общества.

Работа хосписов предполагает изучение вопросов, связанных с содер­жанием основных теоретических положений концепции их функционирования. Это предполагает изучения круга вопросов, который непосредственно связан с пациентами хосписа:

- характер заболевания поступающих больных;

- формы медицинской помощи;

- характеристика первичного объекта обслуживания;

- вопросы сообщения больным их диагноза и прогноза;

- особенности лечения болевого синдрома;

- формы обеспечения психологического комфорта.

По данным многих авторов основной контингент больных хосписа — это онкологические больные с признаками генерализации опухолевого про­цесса (IV стадия заболевания), когда «возможно применение лишь паллиативного или симптоматического лечения» (А. В. Чаклин и др.).

Важным моментом является медицинская документация, в которой долж­ны быть представлены результаты биопсии и других лабораторно-инструментальных исследований, подтверждающих диагноз (А. В. Гнездилов].

Hockey, James, Mor выделяют три основных подхода в отношения посту­пающих в хоспис больных:

1) не госпитализируются очень пожилые больные, так как они пассивно
воспринимают лечение, сами не участвуют в лечебном процессе;

2) не госпитализируются агонирующие больные, умирающие в течение
нескольких часов, так как в этом случае девальвируется идея хосписов;

3) не госпитализируются больные, не знающие своего диагноза.
Представляется, что ограничения, касающиеся очень пожилых больных, а

также больных, не знающих своего диагноза, являются весьма дискуссион­ными и отражают лишь точку зрения авторов.

Кроме злокачественных новообразований, являющихся по литератур­ным данным основным диагнозом у больных хосписа, ряд авторов говорят и о других болезнях, являющихся причиной госпитализации в хоспис. Так, Джим Кесли упоминает о хосписах для больных СПИДом в терминальной стадии. Sachner, описывая хоспис в Сан-Франциско, сообщает, что на 30 его койках госпитализируются как онкологические больные (15 коек), так и больные СПИДом (15 коек). Liegner упоминает о больных с параличами и другими неврологическими заболеваниями, которые являясь «долгожителями», могут оказывать положительное эмоциональное воздействие на онкологических больных. Broun сообщает, что программа хосписов рассчитана не только на онкологических больных, но и на больных с прогностически неблагоприятными диагнозами (3—6 месяцев до смерти), которые также требуют анало­гичного медицинского ухода. При этом автор не конкретизирует характер заболеваний.

Однако чаще всего речь идет все же о больных раком IV стадии, под­твержденным клиническим и гистологическим исследованиями.

Важным концептуальным положением является оказание помощи уми­рающим больным не только в стационаре, но и на дому, а также в условиях пребывания больных в хосписе только в дневное или ночное время — днев­ной (ночной) стационар.

Поллетти отмечает, что в хосписах должны быть предусмотрены различные возможности оказания помощи больным. Но независимо от первоначаль­ною выбора больной всегда может рассчитывать на полную госпитализа­цию, обеспечивающую преимущество постоянного ухода. Twycross считает необходимым сочетать домашний уход за больными с уходом за ними в хосписе. Broun в качестве основной цели хосписов выделяет обеспечение обслуживания умирающих на дому до тех пор, пока это возможно; койки для стационарных больных используются лишь в тех случаях, когда у боль­ных появляются очень тяжелые симптомы или же нет возможности ухода на дому. По данным многих авторов помощь на дому оказывается специаль­ными бригадами, в состав которых входят врачи, средний медперсонал, со­циальный работник, психолог, иногда священнослужитель и юрист. Очевид­но, что состав бригады определяется конкретной ситуацией у больного и возможностями персонала и учреждения.

Вопрос о формах медицинской помощи (амбулаторная, стационарная) зачастую оказывается вопросом о том, где умирать больным. Решение это­го вопроса зависит от состояния больного, житейских и бытовых условий, обуславливающих возможность (или невозможность) ухода за больным в домашних условиях. В то же время с учётом всех этих факторов импониру­ет мысль П. Калиновского, который отметил, что «умирать дома легче, если есть, кто тебя любит».

Одно из фундаментальных положений концепции хосписа заключается в том, что первичным объектом обслуживания являются пациент и его семья. Хотя медицинское обслуживание фокусируется на больном, но вся система ухода требует общения с семьей и другими родственниками пациента. Broun выдвигает тезис о том, что «чем ближе пациент к смерти, тем больше внимания он требует от семьи».

Семья пациента, как объект обслуживания хосписа рассматривается большинством авторов в двух аспектах.

Krant, Saunders, Ward и др. отмечают, что целью многих хосписов является вовлечение в процесс ухода родственников больного. При этом многие
бригады по организации ухода на дому обучают родственников методам
ухода за умирающими. Такой подход позволяет снизить нагрузку медицин­ского персонала бригад, а родственников включить в активную фазу поддержки уходящего из жизни.

Вторым аспектом работы с родственниками пациентов является проведение с ними психологической подготовки к потере близкого человека, а также соответствующей поддержки семьи после смерти близкого человека. Смерть больного является эмоциональным и физическим риском для его родственников. Печаль — нормальная реакция, но всепоглощающая печаль вызывает ухудшение соматического и психического состояния, вплоть до смерти,, большинство авторов указывают на разработанные методы по предотвра­щению эмоциональных и физических срывов у людей, потерявших близкого человека.

Основная задача «службы утешения» (Д. Кесли) — помочь родственникам преодолеть горе, так как «неизжитое горе создаёт психологический дефицит» (П. Калиновский).

Krant, изучая потребности родственников умирающих больных, выделил
следующие их требования:

1) быть рядом с умирающим в момент смерти;

2) иметь возможность помогать больному;

3) быть уверенными, что больному комфортно;

4) получать ежедневную информацию о состоянии больного;

5) быть лично информированными о приближающейся смерти больного;

6) иметь возможность справляться со своими эмоциями;

7) иметь возможность успокаивать больного в любое время (свободный режим посещения);

8) иметь поддержку медицинского персонала.

Очевидно, что выполнение этих требований предполагает целенаправленную работу персонала хосписа с родственниками больных.

Одним из концептуальных положений в работе хосписа является «принцип открытости диагноза» (Seale).

Вопрос о сообщении больным их диагнозов и прогнозов остается дискуссионным.

Hinton, Hockey и др. считают, что больным необходимо говорить правду о диагнозе и прогнозе, подчеркивая при этом, что речь идет только об умирающих, неизлечимых больных. Обосновывая свою точку зрения, они мотивируют тем, что, поняв всю серьезность своего заболевания, больной при жизни должен выполнить ряд обязательств перед семьей, позаботиться о приведении в порядок своих дел. Seale считает, что открытость диагноза обусловлена невозможностью помочь больным, и именно это подталкивает врачей открывать правду. А. В. Чаклин, Н. Эльштейн и др. отрицают необ­ходимость сообщения больным диагноза и прогноза, считая, что во всех, даже в самых безнадежных случаях, больному следует оставить надежду. Р. Поллетти, Parkes, Saunders и др. считают, что к этой проблеме следует подходить индивидуально.

По данным специальных исследований в США правду больным раком говорили в 1961 г. — 12% врачей из 219 опрошенных, а в 1979 г. — 98% из 264 врачей. Таким образом, налицо увеличение численности врачей, разде­ляющих «принцип открытости диагноза».

Следует отметить, что имеющиеся в литературе разноречивые взгляды на эту проблему не всегда касаются одного и того же круга больных. С нашей точки зрения, следует разделять понятия «онкологический больной» и «умирающий онкологический больной». В первом случае тактика умол­чания и внушения надежды на выздоровление имеет очевидную гуманную окраску, во втором — должна быть строго индивидуальной с преобладани­ем тенденции «открытости».

Преобладание в хосписе тенденции «открытости диагноза» обусловле­но тремя факторами. Во-первых, аргументация исследователей, считающих необходимым говорить правду, представляется весьма сильной, так как па­циентам хосписа, как правило, действительно необходимо «устроить свои земные дела» (П. Калиновский). Во-вторых, обречённые больные очень чув­ствительны к фальши, вот почему Р. Поллетти считает, что «на их вопросы нужно отвечать честно и не отгораживать их от мира стеной молчания». В-третьих, большинство больных в терминальном состоянии и так знают или догадываются о серьезности болезни и прогноза. По этому поводу Р. Пол­летти пишет: «Покрасневшие глаза родственников, шепот, изменившееся к нему отношение, растерянность, перемена темы разговора, уклончивость в ответах говорят больному больше, чем слова».

«Открытость диагноза» далеко не всегда приводит умирающих к обостре­нию страданий. Н. Эльштейн отмечает, что «умирающие больные, проходя через стадии естественного внутреннего «противления» неизбежному, а за­тем депрессии, в конечном счете, становятся более спокойными и в то же время более восприимчивыми к психотерапии». Исследования Kubler-Ross показали, что личность через осознание (знание) неминуемой смерти прохо­дит 5 стадий (этапов) своего развития:

1. Отрицание («Это не так»).

2. Протест («Почему я?).

3. Просьба об отсрочке («Не сейчас»).

4. Депрессия.

5. Принятие («Пусть будет!»).

«Принятие», как финал психологического развития личности умирающе­го, и есть та духовная основа, которая дает возможность больному умереть спокойно и с достоинством. Вот почему «принцип открытости диагноза» является одним из ключевых в концепции хосписов.

Одним из принципиальных положений концепции хосписа является ликви­дация (уменьшение) боли при полном сохранении сознания. Боль никогда не носит чисто физического характера, не сводится к чисто физическим страданиям. Она связана и с душевными страданиями. Психика человека изменяется, он начинает иначе воспринимать себя и окружающий мир. Его отношения с окружающими людьми ухудшаются. И, что самое главное, боль изменяет его восприятие смысла жизни.

Для снятия болей применяют наркотические и ненаркотические аналь­гетики, психотропные средства, акупунктуру (иглоукалывание) и гипноз или сочетание этих средств. Liegner сообщает, что в хосписе Св. Кристофера наркотики назначают 1 раз в 4 часа, действуя по принципу: «Не ждать болей, а предупредить их». Важным аспектом проблемы обезболивания является передача среднему медицинскому персоналу хосписа широких полномочий по назначению анальгетиков. Такое сочетание систематическо­го и свободного назначения анальгетиков позволяет уменьшить количество больных с болями. Так, если боли по данным различных авторов испытыва­ют 58—87% больных, то благодаря обезболиванию их количество снижает­ся до 1%.

Необходимо отметить, что обезболивание является частью всего комплек­са медицинской помощи в хосписе, которая за рубежом получила название «паллиативной медицины» или «паллиативной службы», включающей мето­дики контроля над всеми симптомами болезни и, в первую очередь, методы контроля боли, не снижающих интеллектуальных способностей пациентов.

В связи с назначением наркотических анальгетиков чрезвычайно важно отрешиться от проблемы наркомании. Перед лицом смерти и во имя боль­ного опасения врачей, особенно бытующих в среде отечественных медиков, о возможном развитии пристрастия к наркотикам, являются несостоятель­ными, а в ряде случаев и лжегуманными, так как не позволяют разорвать порочный круг боли и страха.

Другим принципиальным положением концепции хосписа является необ­ходимость обеспечения психологического комфорта больного. Это достига­ется, прежде всего, атмосферой уважения его личности, удовлетворением его желаний, сохранением его связей с внешним миром, поддержанием в нем интереса к жизни. Содружество психотерапевта с медицинским психологом, социальным работником, юристом совместно с лечащим врачом позволяют обеспечить психологический комфорт больному. Важным аспектом этой работы является удовлетворение потребности больных, связанной с религией.

В наиболее полном виде основные положения концепции хосписов представлены в Московских городских строительных нормах (МГСН) 4.01 — 94 «ХОСПИСЫ»:

Извлечение из МГСН 4.01 – 94