Причини. Причиною кровохаркання частіше бувають зміни в легенях туберкульозного характеру, а з нетуберкульозних уражень - пневмонії (крупозна

Причиною кровохаркання частіше бувають зміни в легенях туберкульозного характеру, а з нетуберкульозних уражень - пневмонії (крупозна, вірусно-геморагічна), бронхоектази, пухлини легенів (первинні або метастатичні), застій в легенях (недостатність серця - вади серця), судинні ураження бронхів і легенів - емболії гілочок легеневої артерії, тромбози, васкуліти (останні нерідко ревматичної природи), хвороби крові. Кровохаркання може бути вираженням геморагічного синдрому (геморагічний діатез, синдром Рандю - Ослера, вузликовий періартеріїт). Кровохаркання може бути ознакою паразитарних захворювань легенів (ехінокок легенів, аскаридоз, парагонімоз, стронгілоїдоз). Професійні захворювання (силікоз, силікатоз).

Механізми виникнення і розвитку (Патогенез)

Патогенез кровохаркання при туберкульозі легенів, пов'язаний з оголенням судини в кавернах і звідси іноді з грізною кровотечею; може спостерігатися також паренхіматозна кровотеча у зв'язку з гіперемією капілярів поблизу вогнища. Бронхоектазії можуть давати кровотечі (у половині випадків усіх кровохаркань нетуберкульозної природи) внаслідок значних змін бронхіальної стінки з аневризматичним розширенням судин. Описують легеневі кровохаркання, пов'язані з розширенням вен легенів (своєрідний "геморой легенів"). Кровохаркання є однією з частих і іноді ранніх ознак раку легенів. Спостерігається також при абсцесі, гангрені легких у зв'язку з попаданням судин в зону розплавлення легеневої тканини. При недостатності серця кровохаркання можуть мати різний генез. При мітральній ваді серця, з переважанням звуження лівого венозного отвору, кровохаркання може виникнути на грунті застою в судинній системі легенів, розширенні вен і капілярів і вступу крові внутриальвеолярно. Можуть бути емболії, що виходять з розширеного правого шлуночку, дають картину емболії відгалужень легеневої артерії, - інфаркти легенів. Нарешті, можливі кровотечі зі змінених судин внаслідок їх ураження ревматичним процесом - ревмоваскуліти (у хворих з ревматичними вадами серця). Профузні, смертельні кровотечі спостерігаються при прориві розширеної аневризматичної судини у бронхи (аневризма аорти, аневризма гілки легеневої артерії).

Клінічна картина (симптоми і синдроми)

Спочатку виділяється яскраво-червона кров, потім - темна, коричнева. Можливі ознаки колапсу: блідість шкірного покриву, запаморочення, непритомний стан, пітливість, ціаноз слизових оболонок, тахікардія, ниткоподібний пульс, падіння АТ, зниження температури тіла, іноді блювота, судоми. При сприятливому результаті - симптоми гострої постгеморагічної анемії: адинамія, шум в голові і вухах, запаморочення, тахікардія, помірне зниження АТ, порушення зору аж до амаврозу. За рахунок аспірації крові можуть виникати ателектази і вогнища пневмонії.

Кровохаркання у ряді випадків тривають роками. У деяких хворих кровохарканню передують озноби і підвищення температури. У інших випадках кровохаркання поєднуються з різкими болями в грудній клітці (частіше з одного боку). Кровохаркання нерідко ускладнюються пневмонією аспіраційного характеру.

Найчастіше воно зустрічається у хворих раком бронхів і туберкульозом легенів. У більшості випадків кров відкашлюється з дихальних шляхів разом з мокротою, при сильних легеневих кровотечах одночасно з відкашлюванням відбувається заковтування крові. Під час сильного кашлю іноді виникає блювота, під час якої кров, яка проковтнулася, виділяється з шлунку, симулюючи криваву блювоту. Зустрічається і зворотна картина. Велика шлункова кровотеча з подальшою кривавою блювотою іноді призводить до того, що кров переповнює рот і ніс, частина її аспірується, а потім відкашлюється, симулюючи кровохаркання. Виділення яскраво-червоної крові не належить до абсолютних ознак кровохаркання. Яскраво-червона кров спостерігається іноді і при кривавій блювоті, особливо при артеріальній шлунковій кровотечі і при кровотечі з розширених вен стравоходу. У останньому випадку виділяється звичайна венозна кров, гемоглобін якої швидко окислюється при контакті з киснем повітря. Кров, що виділяється при інфаркті, має нерідко темно-червоний колір. При контакті з повітрям вона стає яскраво-червоною, оскільки в ній не міститься солянокислий гематин. Піниста кров ніколи не зустрічається при кривавій блювоті, її часто можна спостерігати при кровохарканні. Домішки їжі часто спостерігаються при шлунковій кровотечі, але можуть зустрітися і при кровохарканні, якщо під час його відбувалося заковтування крові, яка потім виділилася з блювотою. Дьогтеподібне випорожнення з'являється після кожної більш менш сильної шлунково-кишкової кровотечі. Воно може спостерігатися і після кровохаркання, якщо воно супроводжувалося заковтуванням значної кількості крові. Слід мати на увазі крайню рідкість цього ускладнення при кровохарканні, особливо легеневому. Дьогтеподібне випорожнення з'являється іноді після кровотеч з верхніх дихальних шляхів.

Кров, що вилилася, частково відкашлюється, частково розсмоктується і частково залишається у бронхах, звужуючи або навіть повністю закупорюючи їх просвіт. Виникають ателектази, інфікування яких призводить до розвитку пневмонії. Підвищення температури тіла наступає зазвичай на 2-3-й день після кровотечі. Причинами лихоманки виявляються розсмоктування крові з бронхіального дерева і приєднання інфекції. Вираженість лихоманки залежить від реактивності організму, поширеності і вірулентності інфекції. В деяких випадках розвивається висока лихоманка, в інших випадках відзначається тільки субфебрилітет. У людей похилого віку гарячкова реакція може бути повністю відсутньою. Зміна крові полягає в лейкоцитозі, вираженість якого помітно варіює від одного випадку до іншого.

Аспіраційна пневмонія зазвичай виникає на 2-3-й день після кровотечі. При тривалих і не дуже щедрих кровотечах вона може розвинутися в пізніші терміни. Кров, що залишилася у бронхах, внаслідок тяжкості поступово переміщається в самі нижні ділянки легенів, де вона може бути виявлена по появі глухих вологих хрипів. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити осередкові тіні зазвичай в нижній долі легенів.

Відкашлювання крові спостерігається іноді при кровотечах з верхніх дихальних шляхів. При носових кровотечах кров може виділятися як назовні через ніс, так і затікати назад, в носоглотку, а звідти відкашлюватися разом із слизом. Якщо кровотеча з носа або носоглотки досить щедра, то одночасно з відкашлюванням відбувається і заковтування крові. Скупчення крові в шлунку може привести до кривавої блювоти. Кровотеча з верхніх дихальних шляхів зустрічається при хворобах носоглотки, ясен, гортані, кореня язика. У більшості випадків ці хворі відразу ж потрапляють під спостереження відповідних фахівців, і тільки хворі з кровотечами з телеангіоектазій, розташованих у верхніх дихальних шляхах, довгий час залишаються під спостереженням терапевтів. Діагноз цієї спадкової хвороби у більшості випадків полегшується вивченням хвороб родичів, виявленням множинних телеангіоектазій на слизових оболонках губ, порожнини рота, носа, глотки, гортані. Діагноз може вважатися доведеним тільки в тих випадках, коли вдається виключити інші джерела кровотечі.

Відкашлювання невеликих кількостей крові з мокротою, часто зустрічається при хронічних хворобах носоглотки, ясен. Вранці у цих хворих відкашлюється по декілька плювків слизово-гнійної мокроти з домішкою крові, яка розташовується на поверхні мокроти у вигляді окремих згустків або у вигляді дрібнопористої сітки. Деякі автори означають ці кровотечі терміном "неправдиве кровохаркання", намагаючись цим відрізнити їх від істинних і нерідко небезпечних для життя кровохаркань, що походять з бронхів і легенів.

Бронхіти і бронхоектазії. Гострі і хронічні хвороби бронхів можуть привести до кровохаркання. Кров з дрібних судин слизової оболонки поступає в просвіт бронхів під впливом сильного кашлю. Кров в подібних випадках розташовується на поверхні мокроти у формі яскраво-червоних смужок або змішується з мокротою, утворюючи гомогенну червонясто-сіру масу. Мокрота останнього виду зустрічається при фібринозному (псевдомембранозному) бронхіті. Зв'язок кровохаркання з гострим бронхітом або із загостренням хронічного бронхіту може вважатися встановленим, коли виключені туберкульоз легенів і пухлина бронхів.

Кровохаркання, обумовлене бронхоектазами, зустрічається досить часто. Повторне кровохаркання може виявитися єдиним клінічним проявом "сухих бронхоектазів", переконливий діагноз яких можливий тільки після бронхографії. Бронхоектазії, що протікають з відділенням значної кількості мокроти, також приблизно в половині випадків ускладнюються кровохарканням, яке виникає зазвичай в періоди загострень запального процесу. Перифокальна пневмонія, що розвивається при цьому, може протікати з тривалим субфебрилітетом, внаслідок чого виникає симптомокомплекс, що нагадує туберкульоз легенів. Бронхоектази спостерігаються зазвичай у хворих з іншими ознаками пневмосклерозу, який найчастіше виявляється наслідком перенесеної раніше пневмонії або легеневого нагноєння. Бронхоектази частіше виявляються в нижніх відділах легенів, нерідко у поєднанні з грубою деформацією легеневого малюнка. Бронхографія, безумовно, документує наявність бронхоектазів, але не виключає одночасно існування у хворого туберкульозу легенів.

Пухлини бронхів. Кровохаркання належить до ранніх ознак раку легенів, як центрального, так і периферичного. Цей діагноз стає вірогідним, якщо кровохаркання з'являється вперше у літньої людини. На жаль, ця ознака зустрічається далеко не в кожному випадку цієї хвороби. Старі клініцисти вважали, що мокрота при раку легенів має характерний вигляд малинового або чорносмородинового желе. Патогномонічність цієї ознаки нині заперечується. Мокрота у вигляді малинового желе може зустрічатися при багатьох інших хворобах, зокрема, при туберкульозі, актиномікозі, бронхоектазіях, інфаркті легенів. Кровохаркання при раку легенів часто носить наполегливий характер. Воно може тривати впродовж декількох тижнів або навіть місяців. Кровохаркання приблизно такої ж тривалості спостерігається іноді і при інших хворобах, наприклад при бронхоектазіях, туберкульозі легенів. Кожен випадок кровохаркання у осіб старше 40 років повинен оцінюватися як показання до клінічного і рентгенологічного обстеження легенів із зверненням особливої уваги на виявлення раку легенів. При сучасному стані знань вирішальне значення в ранній діагностиці раку легенів належить рентгенологічному методу дослідження із застосуванням бронхографії і томографії. Ателектаз долі або сегменту легенів з'являється в досить пізніх стадіях хвороби. Порушення вентиляції є найбільш ранньою рентгенологічною ознакою центрального раку легенів. Клінічно цей вид раку зазвичай нагадує пневмонію. Значно рідше його приймають за туберкульоз легенів. Діагностика раку легенів може бути помітно прискореною, якщо узяти за правило робити томо- і бронхографічне дослідження усіх хворих з пневмонією, що не дозволяється впродовж 2-3 тижнів.

Важче діагностувати периферичний рак легенів, який часто сприймається за ділянку пневмосклерозу. Якщо підозріла ділянка затемнення обумовлена пухлиною легенів, то на томограмах вдається виявити її характерні ознаки: нерівність контурів, багатовузловатість затемнення. На звичайних рентгенівських знімках вказані деталі будови пухлини не виявляються.

Повторні кровохаркання можуть бути викликані також і доброякісними пухлинами бронхів, наприклад аденомою. Частіше хворіють жінки. Аденоми розташовуються зазвичай в головних бронхах, тому їх порівняно неважко виявити при бронхоскопії або бронхографії. Клінічне і рентгенологічне дослідження часто не може виявити цю пухлину.

Туберкульоз легенів. Кровохаркання може виникнути у будь-якій стадії туберкульозу легенів, але найчастіше воно спостерігається при фіброзно-кавернозній формі його і у хворих з туберкульозним цирозом. Легенева кровотеча і кровохаркання зустрічаються в 30 - 50% випадків фіброзно-кавернозного туберкульозу легенів, причому в 8 - 12% випадків вони виявляються смертельними (Княжецький С. М., 1972). Діагноз вказаних форм туберкульозу не представляє значних труднощів. Більшість цих хворих впродовж багатьох років страждають туберкульозом легенів, при фізичному і рентгенологічному дослідженні у них виявляються вогнища фіброзу легеневої тканини і каверни. У мокроті часто виявляються мікобактерії туберкульозу і еластичні волокна. Кровохаркання може бути ранньою клінічною ознакою туберкульозу легенів. Воно зрідка зустрічається при первинному комплексі. При туберкульозі бронхіальних залоз казеозні маси можуть прорватися у бронхи або в трахею з одночасною виразкою стінки більш менш великих судин. Фізичні ознаки туберкульозу можуть бути відсутніми або бути вираженими украй бідно. Рентгенологічне дослідження виявляє інфільтрацію легеневої тканини, а іноді її розпад. Якщо хворий виділяє мокроту, її необхідно досліджувати на зміст мікобактерій туберкульозу, як методом прямої бактеріоскопії, так і методами флотації, люмінесцентної мікроскопії, посіву. Якщо хворий не виділяє мокроти, дослідженню піддають зскрібки з гортані, промивні води шлунку. За даними деяких авторів, кровохаркання зустрічається в 9-15% випадків осередкового туберкульозу легенів. Характерною ознакою осередкового туберкульозу є порушення терморегуляції при бідності фізичних ознак хвороби. Ці хворі нерідко довго спостерігаються лікарями поліклініки з приводу тривалого субфебрилітету неясної етіології, грипоподібних захворювань і інших проявів активного осередкового туберкульозу. Процес зазвичай локалізується у верхівках легких, над якими іноді визначається невелике укорочення перкуторного звуку, жорстке дихання і вологі дрібнопузирчасті хрипи. У фазі розпаду хрипи стають більше постійними. Незважаючи на нікчемні клінічні дані, нерідко спостерігаються повторні, зазвичай невеликі кровохаркання. Значна кровотеча при цій формі туберкульозу зустрічається украй рідко.

Кровохаркання належить майже до постійних ознак пайової плевропневмонії. Мокрота у більшості випадків має характерний іржавий вигляд. Виражена кровотеча зустрічається іноді при грипозній пневмонії, при пневмоніях, викликаних паличкою Фридлендера, стафілококом. Сильна кровотеча зазвичай вказує на особливо важку течію пневмонії.

Кровохаркання зустрічається приблизно в половині випадків легеневих нагноєнь. Кровотеча пояснюється залученням до деструктивного процесу судин, розташованих в гнійному фокусі. У більшості випадків спостерігається виділення великої кількості мокроти з домішкою крові. Значно рідше зустрічаються профузні кровотечі. Вони виникають з судин, які не встигли затромбироваться під час розплавлення легеневої тканини. Особливо часто, в 85-88% випадків, спостерігаються кровотечі при емболічних абсцесах легенів. Легеневі нагноєння можуть комбінуватися з туберкульозом легенів. Діагностика в подібних випадках може бути надійно обгрунтована знаходженням характерних рентгенологічних ознак туберкульозу легенів. У з'ясуванні істинної причини страждання значну допомогу можуть надати і результати повторного дослідження мокроти на мікобактерії туберкульозу.

Паразитарні хвороби легенів у ряді випадків проявляються алергічними реакціями (наприклад, синдромом Леффлера), а іноді осередковими ураженнями, що виникають внаслідок прямої дії збудника на легенях. У останніх випадках може спостерігатися деструкція легеневої тканини, яка може привести до кровохаркання або навіть великої легеневої кровотечі. Кровохаркання при ехінококу легенів може бути першою ознакою, що примушує хворого звернутися до лікаря. У одних випадках цієї хвороби відзначається невелика домішка крові до мокроти, в інших - чисті плювки крові і в третіх - досить сильна кровотеча. Кровохаркання на початку хвороби може бути пов'язане з порушенням цілісності судин оболонки ехінококового пухиря при кашлі. Розрив ехінококової кісти іноді супроводжується сильною легеневою кровотечею. Личинки аскарид, які мігрують через легені, викликають короткочасні осередкові інфільтрати, діаметр яких може досягати декількох сантиметрів. Клінічно в цьому періоді аскаридозу відзначається кашель, загрудинний біль, а у важчих випадках - кровохаркання і задишка. Іноді вислуховуються сухі і вологі хрипи. У крові відзначається лейкоцитоз, іноді до 20 000 з високою еозинофілією. Зміст еозинофілів досягає іноді 30-70%.0 Температура тіла зазвичай субфебрильна. Діагноз підтверджується знаходженням личинок аскарид в мокроті або в змісті шлунку. Непрямим підтвердженням діагнозу може служити відходження дорослих аскарид з кишковика або знаходження в калі їх яєць.

Парагонімоз належить до дуже поширених хвороб. У Росії він зустрічається на Далекому Сході. Джерелом зараження служать краби, раки або вода, заражена ними. Легені є місцем постійного мешкання паразита в організмі людини. Хвороба протікає порівняно легко з утворенням гранулем легенів, після розпаду яких утворюються тонкостінні кісти діаметром від 0,5 до 5 см Кровохаркання, зазвичай незначне, спостерігається майже в кожному випадку парагонимоза. Воно може тривати впродовж декількох років. Одночасно з кровохарканням відзначаються задишка, субфебрилітет, анорексія, схуднення. Зазвичай не спостерігається ні лейкоцитозу, ні еозинофілій. Зрідка хвороба ускладнюється плевритом, діареєю. Часто виявляється помірна анемія. Діагноз встановлюють по знаходженню в мокроті і у випорожненні яєць paragonimus Westermani.Стронгілоїдоз ("кохинхінська діарея") широко поширений в країнах зіспекою і вологим кліматом, але зустрічається також і в країнах з помірним кліматом. У Росії він належить до рідкісних хвороб. Випадки легкої і середньої тяжкості протікають з болями в животі і діареєю. Важка інвазія протікає з бронхоспазмами, задишкою, а іноді і з кровохарканням. Діагноз ставлять по знаходженню в мокроті і у випорожненні личинок strongiloides stercoralis.

Кровохаркання і легеневі кровотечі при травматичних ушкодженнях грудної клітки і при деяких професійних хворобах (пневмоконіоз, силікоз, берилліоз та ін.) добре усім відомі, і діагностика їх очевидна ще до початку ускладнень.

Кровохаркання часто зустрічається при хворобах серцево-судинної системи. Особливо часто цей синдром зустрічається при мітральному стенозі і інших хворобах серця, що поєднуються з лівошлуночковою недостатністю і легеневою гіпертонією. Помірне або незначне кровохаркання, нерідко повторне, може спостерігатися при мітральному стенозі ще до розвитку правошлуночкової недостатності. З'ясування причини кровохаркання в подібних випадках не представляє труднощів. Кровохаркання належить до найчастіших ознак і інфаркту легенів. У типових випадках воно розпочинається з нападу задухи, за якою йдуть кровохаркання, біль у боці і більш менш тривала лихоманка. Важка задишка, що переходить іноді в задуху, належить до постійних ознак лівошлуночкової недостатності, тому утворення інфаркту легенів при лівошлуночковій недостатності виявляється зазвичай тільки після появи болів в грудях і кровохаркання. При великих інфарктах в порожнині плеври іноді виявляється скупчення геморагічного ексудату. Інфаркти легенів нерідко розвиваються у хворих, вимушених дотримуватися тривалий час постільного режиму. До них належать хворі з серцевою недостатністю, крововиливами в мозок, переломами кісток і усі хворі, що перенесли важкі хірургічні операції. Безпосередньою причиною інфаркту легенів є у більшості випадків флеботромбози, які особливо часто виникають в малому тазу і в нижніх кінцівках. Легенева кровотеча може бути наслідком прориву аневризми аорти в просвіт бронхів або в паренхіму легенів. Зустрічається це при сифілітичній аневризмі аорти і при її аневризмі, що розшаровується. Прорив аневризми у бронхах супроводжується смертельною кровотечею з рота. В усіх випадках розриву аневризми аорти, що розшаровується в легені В. І. Зенін спостерігав одночасно з кровохарканням прорив крові в ліву плевральну порожнину. У клінічній картині хвороби домінує больовий синдром, на висоті якого з'являється кровохаркання.

Кровохаркання разом з іншими симптомами, наявність тромбоембо-лічної ситуації, непритомності або колапсу, передування появі болю в грудній клітці, ознак розвитку легеневого серця, лихоманки, фізікальних змін над легенями, характерних для пневмонії або плевропневмонії, дозволяє припустити ТЕЛА.

7) Надання ПМД при кровохарканні та легеневій кровотечі.
Невідкладна допомога

При хронічному кровохарканні і невеликому, що гостро виникло як правило невідкладна допомога не потрібна.

При легеневій кровотечі і щедрому кровохарканні слід розвантажити малий круг кровообігу: надати хворому положення напівсидячи з опущеними ногами, жгути на нижні кінцівки, тепло на низ живота і ноги.

Заспокоїти хворого. Заспокійливі кашльові засоби. Їжа і питво в холодному виді. Холод на груди (з обережністю). Питний розчин амінокапронової кислоти. Викликати швидку допомогу.