Клиническая диагностика. Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара основного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного

1. Уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего воздуха.

2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей: провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду.

3. При явлениях симпатотонического коллапса необходимо:

а) снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков:

- 2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни или

- 0,5% раствор дибазола 0,1 мл/год жизни или

- раствор но-шпы 0,1 мл/год жизни;

б) при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности уже в этой фазе необходимо назначение глюкокортикоидов в/в струйно или в/м:

- гидрокортизон (предпочтительнее!) в разовой дозе 4 мг/кг или

- преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.

4. При явлениях ваготонического и паралитического коллапса:

а) обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузионную терапию раствором реополиглюкина или кристаллоидами (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин;

б) одновременно ввести глюкокортикостероиды в разовой дозе:

- гидрокортизон 10-20 мг/кг в/в или

- преднизолон 5-10 мг/кг в/в или в/м, или мышцы дна полости рта или

- дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл 0,4% раствора – 4 мг) в/в или в/м;

в) при некупирующейся артериальной гипотензии:

- повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 10 мл/кг в сочетании с раствором реополиглюкина 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза;

- назначить 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или

- 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 10-20 капель в мин (в очень тяжелых случаях – 20-30 капель в мин) под контролем АД.

Введение норадреналина п/к и в/м не рекомендуется из-за опасности возникновения некроза на месте инъекции (только в исключительных случаях, когда невозможно ввести в вену).

5. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

6. По показаниям – проведение первичной сердечно-легочной реанимации.

Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.

Вегетативные кризы могут развиваться в связи с резкими изменениями функционального состояния парасимпатического или симпатического отделов вегетативной нервной системы, которые провоцируются эмоциональным, умственным или физическим перенапряжением, изменением погодных условий. Реже возникают без видимых причин. Продолжительность их может быть от нескольких минут до нескольких часов. Чаще характер кризов соответствует исходному вегетативному тонусу и является следствием срыва адаптационных процессов. Смешанные пароксизмы включают симптомы, характерные для дисфункции обеих систем.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Симпатоадреналовый криз – внезапное повышение тонуса симпатического отдела ВНС у детей с вегето-сосудистой дистонией, реже развивается в результате гипоталамического криза, височной эпилепсии, истории или замаскированной депрессии (Ю.В.Вельтищев и соавт., 1994).

Симпатоадреналовые криз сопровождается возбуждением двигательным беспокойством, чувством страха и тревоги, сильной головной болью, гипертермией, кардиалгией, резкой тахикардией. Во время пароксизма повышается АД, появляются сухость во рту, жажда, полиурия, озноб.

Вагоинсулярный криз – внезапное повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС у детей с вегето-сосудистой дистонией, реже может быть спровоцирован истерией, замаскированной депрессией, височной эпилепсией.

Во время криза внезапно возникают резкая слабость, обильная потливость, тошнота, рвота, может быть жидкий стул, гипогликемия, гипотермия, боль в животе, головная боль, брадикардия, гипотония. Приступ может закончиться обмороком. Вагоинсулярные кризы включают приступы бронхиальной астмы или удушья, возможны спазм гортани, аллергическая сыпь, отек Квинке.

Н е о т л о ж н ы е м е р о п р и я т и я. При лечении симпатоадреналового криза ребенку необходимо соблюдать постельный режим. Используются психотерапия, транквилизаторы (седуксен по 5-15 мг в сутки, тазепам по 15-30 мг в сутки, элениум по 5-15 мг в сутки), нейролептики (сонапакс по 10-30 мг в сутки, френолон по 5-15 мг в сутки), В-адреноблокаторы (обзидан по 1 мг/кг), седативные препараты (настойки валерианы, боярышника, пустырника, корвалол). Если известно время возможного возникновения криза, препараты необходимо давать за несколько часов или дней до этого. Такой же тактики следует придерживаться при связи приступа с эмоциональными и физическими нагрузками.

При лечении вагоинсулярного криза необходимо уложить ребенка в горизонтальном положении, обеспечить приток свежего воздуха, успокоить и дать настойку валерианы, женьшеня, заманихи, кордиамин (0,1 мл на год жизни), ввести подкожно 10% раствор кофеина в дозе 0,1 мл на год жизни. Применяются также антидепрессанты (мелипрамин по 12,5-50 мг в сутки, амитриптилин по 25-50 мг в сутки), препараты белладонны (бекарбон по ½-1 таблетке 2-3 раза в день.

Расстройства сознания (частичная или полная утрата адекватной реакции на внешнее раздражение органов чувств) часто встречаются в педиатрической практике и представляют собой серьезные нарушения функций ЦНС.

Дисфункция коры головного мозга проявляется локальными сенсорными расстройствами, изменением памяти, нестабильностью реакции на команды, дезориентацией. В зависимости от уровня повреждения ЦНС выделяются четыре уровня нарушения сознания: летаргия, сомнолентность, ступор, кома.

Летаргия – заторможенное состояние бодрствования, основными признаками которого являются снижение внимания и выраженная сонливость.

Сомнолентность – легкое или умеренное нарушение сознания, сопровождающееся повышенной сонливостью, при которой больной может быть разбужен лишь временно при помощи словесного обращения или прикосновения.

Ступор – глубокий патологический сон, который можно прервать частично и лишь на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения.

Кома – состояние характеризуется полным отсутствием сознания, больной не пробуждается, не реагирует ни на какие раздражители, не проявляет признаков внутренней и внешней психической активности. Глубина комы достаточно точно определяется по следующим неврологическим функциям: рефлекторной реакции на раздражение и боль, состоянию и реакции зрачков, движению глазных яблок, положению конечностей и двигательной активности.

Прогноз комы оценивается по шкале Глазго. При сумме баллов 13-15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9-12 – сомнительный, а при сумме баллов менее 8 – неблагоприятный. Шкала Глазго не применяется при оценке сознания при алкогольном и лекарственном отравлениях (наркотическая кома).

Н е о т л о ж н а я п о м о щ ь при коматозных состояниях:

· больной должен лежать на боку или в полуприподнятом положении;

· необходимо уменьшить действие внешних (яркое освещение, громкие звуки) и тактильных раздражителей, кроме тех случаев, когда это абсолютно необходимо для лечения;

· ввести катетер в мочевой пузырь для контроля диуреза;

· интубировать трахею;

· постоянно обеспечивать инфузионную терапию, исследование КОС и газов крови;

· обеспечить защиту слизистой оболочки открытых глаз глазными мазями и повязками;

· воздух и смесь газов увлажнять, часто, но осторожно отсасывать слизь из эндотрахеальной трубки;

· периодически отсасывать содержимое желудка с помощью назогастрального зонда.

Л е ч е н и е ребенка в коматозном состоянии требует быстрого, последовательного выполнения следующих мероприятий:

· поддержание оптимального кровообращения и дыхания;

· коррекция уровня сахара в крови, КОС, баланса воды и электролитов;

· лечение гипер- и гипотермии;

· снижение внутричерепного давления;

· введение противосудорожных препаратов при судорогах неметаболического генеза.

К неотложным вмешательствам относятся мероприятия, направленные на коррекцию и поддержание жизненно важных функций – дыхания и кровообращения. Необходимо обеспечить прежде всего достаточную оксигенацию. Определяется проходимость дыхательных путей, а при дыхательной недостаточности (диспноэ, гиповентиляция, цианоз) больному проводится интубация и он переводится на ИВЛ в режиме гипервентиляции.

Остановка сердца и аритмия с гипотензией требуют проведения сердечно-легочной реанимации для обеспечения адекватного кровоснабжения мозга. При шоке, вызванном кровопотерей, немедленно восстанавливается ОЦК с помощью коллоидных растворов, крови, плазмы. При шоке, связанном с нарушением сердечной деятельности или параличом периферических сосудов, используются вазоактивные препараты (допамин, норадреналин и др.). При артериальной гипертензии назначаются сосудорасширяющие средства (натрия нитропруссид, гидрализин, диазоксид). Обязателен постоянный мониторинг ЧСС, АД, ЦВД.

Нормальное функционирование головного мозга зависит не только от мозгового кровотока и поступления кислорода, но и от обеспечения его глюкозой. В связи с этим каждому больному в коме вводится 25 г. глюкозы для предотвращения гипогликемического поражения мозга.

Причинами комы в большинстве случаев являются отек мозга и внутричерепная гипертензия. Поэтому необходимо ограничивать прием жидкости до 2/3 от возрастной потребности, водная нагрузка проводится на фоне введения лазикса (1-2 мг/кг 1-2 раза в сутки) или маннитола (10% раствор – 0,5-1,0 г/кг каждые 12 ч), диакарба (50-70 мг/кг). Для снижения внутричерепного давления внутрь назначается 30-50% раствор глицерина в дозе 0,5-1 г/кг. Каждые 6 ч вводятся глюкокортикостероиды по 1-2 мг/кг (преднизолон).

С целью снижения уровня метаболических процессов мозга назначаются фенобарбитал (стартовая доза 15-20 мг/кг, поддерживающая – 10 мг/кг каждые 6 ч), тиопентал-натрий (стартовая доза 5-9 мг/кг, поддерживающая – 1 мг/кг каждые 3 ч).

Нарушение водного, электролитного баланса и КОС требует немедленной коррекции с учетом клинических и лабораторных данных. Следует также нормализовать температуру тела. При гипотермии (температура тела ниже 35^оС) применяются тепловое излучение, кувез, больного тепло укутывают, в случае гипертермии (температура выше 38^оС) вводятся жаропонижающие препараты.