Дневник последующих посещений

ОБМЕННАЯ КАРТА родильного дома, родильного отделения больницы

Сведения женской консультации о беременной (заполняется

На каждую беременную и выдается на руки

В 32 недели беременности)

Код формы по ОКУД ___________________

Код учреждения по ОКПО _______________

___________________________ Медицинская документация форма № 113/у

наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Возраст _____________ 3. Адрес ______________________________________

____________________________________________________________________

4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции ________________

5. Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода ____

6. Которая беременность ________________________ роды _________________

7. Было абортов _____________________________________________________

указать какие

Год __________________ на каком сроке ________________________________

8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок ________________

срочные роды_______________________________________________________

9. Последняя менструация _____________________________________________

число, месяц, год

10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ______________

"..." _____________ 19.. г.

11. Всего посетила ___________________________________________________

12. Первое шевеление плода ___________________________________________

число, месяц, год

13. Особенности течения данной беременности __________________________

____________________________________________________________________

1. Размеры таза: _____________________________________________________

D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______

C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____

при первой явке

Стр. 2 ф. № 113/у

15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть головка, ягодицы, не определяется _____________________________________

Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов ____ в 1 минуту слева, справа _____________________________________

16. Лабораторные и другие исследования: RV1 "..."_________ 19..г.

RV2 "..." _________ 19.. г. Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____ ____________________________________________________

группа крови _______________ Резус-принадлежность крови мужа ___________

Токсоплазмоз: РСК, кожная проба _____________________________________

Клинические анализы:

крови _______________________________________________________

мочи ___________________________________________________________

Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________

Кал на яйца-глист __________________________________________

17. Физкультура _____________________ Число занятий __________ _____

18. Психопрофилактическая подготовка ___Число занятий ___

19. Школа матерей ___________________________________

20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз ____________________

II раза ____________________ III раза ________________________

22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску

"..." _________________.... г.

23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________.... г.

Врач акушер-гинеколог ____________________

Дневник последующих посещений

Прибавка веса во время беременности ______ предполагаемый вес плода _____

(заполняется после 32 недель беременности)

Стр. 3 ф. № 113/у

Код формы по ОКУД ___________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Министерство здравоохранения Медицинская документация Форма № 113/у

СССР

________________________ Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения