Мерцательная аритмия

Мерцание (фибрилляция) предсердий – мерцательная аритмия.

Мерцательная аритмия встречается в 10-20 раз чаще, чем все наджелудочковые и желудочковые аритмии. Распространенность мерцательной аритмии составляет до 60 лет 1%, после 60 лет – 3%, после 75 лет – более 10%.

При этом виде аритмии синусовый узел теряет функцию ведущего водителя ритма, а в различных участках миокарда предсердий возникает множество (не один, как при пароксизмальных тахикардиях!) эктопических очагов возбуждения, генерирующих до 450-600 импульсов в минуту. Импульсы не распространяются на предсердия в целом, а каждый из них вызывает лишь возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон; в результате появляются мельчайшие фибриллярные сокращения предсердий вместо их полноценной систолы.

АВ-узел физиологически не в состоянии пропустить все эти импульсы. Проходят лишь самые сильные из них, при этом интервалы прохождения различны и желудочки возбуждаются аритмично.

Причины: алкогольное поражение сердца, артериальная гипертония, сердечная недостаточность, ИБС, пороки сердца с дилатацией предсердий, гипертиреоз и др.

В зависимости от проводящей способности атриовентрикулярного узла, по частоте сокращения желудочков различают три формы мерцательной аритмии:

1. Тахиаритмическую, при которой желудочки сокращаются с частотой более 90 в минуту.

2. Брадиаритмическую – частота сокращения желудочков менее 60 в минуту.

3. Нормосистолическую – частота сокращения желудочков 60-90 в минуту.

Согласно рекомендациям РКО, ВНОА и АССХ, 2012 с учетом длительности течения выделяют следующие формы:

1. пароксизмальная фибрилляция предсердий - длительность до 7 суток, характеризуется самостоятельным самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 часов. Под пароксизмальной формой понимают так же аритмию, устраненную с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии в первые 7 суток после ее возникновения.

2. персистирующая форма - в отличие от пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 суток и для ее устранения необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

3. длительно персистирующая форма - устанавливают, когда ФП продолжается в течение 1 года и более с последующим восстановлением ритма.

4. Постоянная форма - диагностируется в тех случаях, когда предшествующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешными.

Форма мерцательной аритмии, а также наличие и тяжесть расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда учитываются при решении вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе.

Клиника.

Симптомы чаще возникают при приступообразной форме мерцательной аритмии. Тахиаритмия обычно сопровождается ощущением сердцебиения (сильные и частые удары сердца), перебоев в сердце, одышкой, слабостью, утомляемостью. Мерцательная аритмия, протекающая в виде незначительной брадиаритмии, может не вызывать никаких субъективных ощущений. И при очень редких, и при очень частых сокращениях желудочков к головному мозгу поступает мало крови, поэтому может быть головокружение и даже обморок.

При исследовании сердца выявляется полная неправильность в последовательности сердечных сокращений. Звучность тонов сердца постоянно меняется. Пульс неритмичен, пульсовые волны различны по величине. При частых сокращениях появляется дефицит пульса.

Опасность мерцательной аритмии заключается в первую очередь в том, что внутри сердца могут образовываться сгустки крови (тромбы), которые в случае отрыва от стенок попадают в кровоток и закупоривают сосуды. У больных с мерцательной аритмией инсульты встречаются в 5-7 раз чаще, чем у лиц без мерцательной аритмии. У части больных мерцательной аритмией снижается «насосная» функция сердца и развивается ХСН.

ЭКГ–признаки:

1. Зубец Р отсутствует.

2. Регистрируются волны мерцания предсердий (f) различной формы и амплитуды.

3. Расстояния RR различные.

4. Комплекс QRS не изменен, правильной формы.

Лечение мерцательной аритмии. По возможности устраняют причины, приведшие к мерцательной аритмии. Следует обращать внимание на способствующие тахикардии факторы, такие как лихорадка, инфекция, гиповолемия, анемия, гипоксия; в этих случаях наиболее эффективным способом достижения контроля частоты будет коррекция этих состояний, а без соответствующей коррекции успех терапии будет сомнительным.

Существуют две стратегии ведения больных с ФП:

1. стратегия восстановления и контроля сердечного ритма;

2. стратегия контроля ЧСС при сохраняющейся ФП.

Перед началом лечения необходимо определить, стоит ли восстанавливать нормальный синусовый ритм и в дальнейшем проводить профилактику приступов мерцательной аритмии, или же достаточно только замедлить сокращение желудочков.

Цели неотложной помощи:

1. Профилактика тромбоэмболических осложнений и улучшение функции сердца.

2. решение вопроса о неотложном восстановлении сердечного ритма или о быстром снижении ЧСС. Это зависит от тяжести симптомов ФП (у больных с выраженным нарушением гемодинамики и расстройствами коронарного кровообращения показано неотложное восстановление сердечного ритма, у большинства других больных - контроль ЧСС).

Пациенты с незначительными структурными изменениями сердечно-сосудистой системы или без них, у которых развивается клинически значимый пароксизм мерцательной аритмии, могут самостоятельно амбулаторно принять пропафенон (пропанорм 600-900 мг) – стратегия «таблетка в кармане». За 30 мин перед приемом этих антиаритмиков рекомендуется принимать β-блокатор или недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов для предотвращения быстрого АВ-проведения в случае трепетания предсердий или принимать препараты этих групп постоянно.

В случае неэффективности такой стратегии при неосложненном пароксизме вводят в/в медленно 1000 мг (10 мл 10% раствора) новокаинамида на физрастворе в течение 8 минут с постоянным контролем АД, ЧСС, ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение прекращают. В связи с возможностью снижения АД новокаинамид вводят больному, находящемуся в горизонтальном положении, имея под рукой шприц с 0,1 мг мезатона. К побочным эффектам новокаинамида относятся: аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QТ, замедления проводимости, снижение АД, головокружение, слабость, нарушения сознания, бред, галлюцинации, аллергические реакции. Новокаинамид противопоказан при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, ХСН, АВ-блокаде 2-й и 3-й степеней, повышенной чувствительности к препарату, выраженной почечной недостаточности, системной красной волчанке.

Перед восстановлением синусового ритма показано введение гепарина 5 тыс. ЕД в/в с целью антикоагуляции.

При неэффективности одного антиаритмического препарата медикаментозную терапию на догоспитальном этапе прекращают, пациента госпитализируют.

При нестабильном состоянии пациента показана электрическая неотложная кардиоверсия в условиях отделения кардиореанимации. О нестабильности состояния говорят, когда наблюдаются тяжелые клинические проявления, причиной которых следует считать пароксизм мерцательной аритмии: симптоматическая гипотензия, нарушение сознания или его потеря, ОКС, декомпенсация застойной сердечной недостаточности (отек легких).

Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

1. Длительность пароксизма мерцания предсердий более 2 дней.

2. Доказанная дилатация левого предсердия (переднезадний размер 4,5см по ЭХО-КГ).

3. Тромбы в предсердиях или тромбоэмболические осложнения в анамнезе.

4. Развитие пароксизма на фоне ОКС (при стабильной гемодинамике).

5. Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений.

6. Декомпенсация тиреотоксикоза.