Психосоматическая проблема в истории клинической психологии. Основные теоретические подходы

В соответствии с биопсихосоциальной моделью не существует достаточного методологического основания для выделения психосоматических болезней, поскольку все болезни являются психосоматическими.

Психосоматические заболевания – это заболевания, причинами которых являются в большей мере мыслительные процессы больного, чем непосредственно какие-либо физиологические причины. Если медицинское обследование не может обнаружить физическую или органическую причину заболевания, или если заболевание является результатом таких эмоциональных состояний как гнев, тревога, депрессия, чувство вины, тогда болезнь может быть классифицирована как психосоматическая.

В. В. Лебединский /10/, основываясь на этих взглядах Л. С. Выготского (которые не потеряли своей актуальности и по сей день), выделил четыре патопсихологических параметра, определяющих характер психического дизонтогенеза. По его мнению, то, как именно будет нарушаться психическое развитие в каждом конкретном случае, зависит от:

1) функциональной локализации нарушения;

2) времени поражения;

3) соотношения первичного и вторичного дефектов;

4) характера нарушения межфункциональных взаимодействий в процессе аномального системогенеза.

Первый параметр связан с функциональной локализацией нарушения.Так как мозговая организация психических функций имеет сложное системное строение, то нарушения различных структур мозга будут иметь разные последствия. В связи с этим выделяют общий и частный дефект.

Общий дефект связан с нарушением регуляторных систем как корковых, так и подкорковых. Нарушения подкорковых регуляторных систем (в первую очередь ретикулярной формации, базальных подкорковых ядер) приводят к снижению уровня бодрствования, нарушениям психической активности, патологии влечений, элементарным эмоциональным расстройствам. При нарушениях корковых регуляторных систем (дисфункции деятельности лобных долей мозга, например) отмечается недостаточность целенаправленности, программирования, контроля, обусловливающая дефекты интеллектуальной деятельности и нарушения более сложных, специфически человеческих эмоциональных образований (высших чувств).

Частный дефект связан с нарушением деятельности различных анализаторов (в первую очередь их корковых отделов). Частный дефект приводит к дефицитарности отдельных функций гнозиса, праксиса, речи.

Имеется определенная иерархия общих и частных нарушений. Общий дефект, связанный с нарушением регуляторных функций, влияет в той или иной степени на все стороны психического развития. Нарушения частных функций более парциальны и нередко могут компенсироваться за счет сохранных регуляторных и других частных систем.

Второй параметр психического дизонтогенеза связан с временем поражения.Характер аномалии развития будет различным в зависимости от того, когда возникло повреждение нервной системы.

Еще Л. С. Выготский указывал, что чем раньше произошло поражение нервной системы, тем вероятнее явление недоразвития психики. Чем позднее возникло нарушение нервной системы, тем более характерны явления повреждения с распадом структуры психических функций.

Такая закономерность определяется не столько хронологическим моментом, сколько длительностью периода развития той или иной функции. Повреждаются чаще функциональные системы с относительно коротким временным циклом развития (функции, имеющие подкорковую локализацию, формирование которых в онтогенезе завершается относительно рано). Корковые же функции, имеющие более длительный период развития, при раннем воздействии вредности чаще либо стойко недоразвиваются, либо задерживаются в своем развитии.

Вероятность поражения той или иной функции связана также с наличием сенситивных периодов в их развитии. Как известно, сенситивные периоды характеризуются наибольшей интенсивностью развития функции. Однако, в силу непрочности, неустойчивости формирующейся функции, они являются и наиболее уязвимыми по отношению к различным вредностям. Поэтому, если время поражения нервной системы приходится на период, сенситивный для развития какой-либо функции, то именно эта функция в первую очередь и подвергается опасности недоразвития или повреждения.

В психическом развитии ребенка выделяются периоды, в которых большинство психофизических систем находятся в сенситивном состоянии, и периоды, для которых характерна достаточная устойчивость психических функций. Основными сенситивными периодами детства являются, как известно, возрасты 0-3 года и 11-15 лет. Именно в эти периоды наиболее интенсивно развиваются все стороны психики и личности ребенка. Поэтому именно в эти периоды наиболее велика вероятность психических нарушений. Период от 4 до 11 лет является наиболее устойчивым по отношению к различным вредностям.

Третий параметр психического дизонтогенеза характеризует взаимоотношения между первичным и вторичным дефектом.Как уже указывалось ранее, Л. С. Выготский в сложной структуре дефекта, характеризующего нарушения психического развития, выделял первичные (вытекающие непосредственно из биологического характера болезни) и вторичные симптомы. Последние возникают опосредованно, в процессе аномального социального развития. Именно вторичные нарушения, имеющие социальную природу, по мнению Л. С. Выготского, должны становиться объектом психолого-педагогического изучения и коррекции.

В процессе развития изменяется иерархия между первичными и вторичными нарушениями. На первых порах основным препятствием к развитию, обучению и воспитанию является биологически обусловленный первичный дефект. Первичный дефект может иметь характер недоразвития или повреждения. Может наблюдаться и сочетание этих нарушений. Например, при олигофрении может иметь место недоразвитие корковых систем и повреждение подкорковых.

Механизмы возникновения вторичных нарушений могут быть различны. Вторично недоразвиваются те функции, которые непосредственно связаны с поврежденной (недоразвитие устной речи при повреждении деятельности слухового анализатора, например). В этом случае говорят о специфическом недоразвитии. Специфичность недоразвития уменьшается по мере удаления основного дефекта. Чем сложнее и опосредованнее психический процесс, тем больше различных факторов может привести к сходному результату вторичных нарушений. Например, при различных первичных сенсорных, моторных, эмоциональных или речевых дефектах, наряду со специфическими вторичными дефектами, как правило, возникает задержка психического развития.

Направление вторичного недоразвития, по выражению Л. С. Выготского, может быть «снизу вверх» или «сверху вниз». Основным является направление «снизу вверх», когда нарушение более элементарных функций ведет к недоразвитию более сложных. Однако возможен и противоположный вариант: дефект высших функций служит причиной того, что не происходит перестройка базальных функций, «подтягивание» их на более высокий уровень функционирования, как это случается при нормальном варианте развития. Тогда и говорят о дефекте «сверху вниз». Например, при олигофрении именно недоразвитие мышления является причиной того, что потенциально более сохранные гнозис и праксис не достигают оптимального уровня развития.

Важным фактором возникновения вторичных нарушений служит социальная депривация. Дефект, препятствуя нормальному общению, тормозит приобретение знаний и умений и приводит к вторичной микросоциальной и педагогической запущенности, а также к нарушению развития личностной сферы. Если вовремя не предприняты меры по психолого-педагогической коррекции этих социальных «наслоений», то в дальнейшем картина нарушения помимо запущенности усугубляется возникновением негативного отношения личности к процессу обучения и воспитания вообще. Такое негативное отношение к школе, к педагогам в свою очередь является одним из ведущих факторов в формировании нарушения поведения у подростков.

Таким образом, если на первых порах препятствием к обучению и воспитанию ребенка является первичный дефект, то в дальнейшем именно вторичные нарушения психического и личностного развития начинают определять более широкий круг психологических возрастных проблем и препятствовать адекватной социальной адаптации. Поэтому ранняя психолого-педагогическая диагностика и коррекция дефекта во многом улучшает прогноз формирования личности и социальной компенсации детей с нарушениями психических функций.

Четвертый параметр дизонтогенеза связан с нарушением межфункциональных взаимодействий в процессе аномального системогенеза.

Современные представления о системном характере психики позволяют говорить о том, что в процессе психического развития возникновение новых качеств является результатом перестройки внутрисистемных отношений. В нормальном онтогенезе выделяют несколько типов межфункциональных отношений. К ним относятся: явления временной независимости функций, ассоциативные и иерархические связи. Первые два типа характерны дляранних этапов онтогенеза, а иерархические связи, являющиеся наиболее сложными, формируются в процессе усложняющейся предметной деятельности и общения. В норме эти типы связей отражают уровни функциональной организации психических процессов.

При патологии отмечается нарушение межфункциональных связей, приводящее к нарушению общего хода психического развития.

Временная независимость превращается в изоляцию.Изолированные функции, лишенные воздействия со стороны других психических функций, стереотипизируются, «зацикливаются» в своем развитии. Так, например, при некоторых формах олигофрении (при гидроцефалии) может встречаться хорошая механическая память и речь. Однако из-за нарушения мышления эти функции выступают изолированно, не приобретают характера осмысленных и опосредованных, поэтому остаются на более низком уровне реализации.

Ассоциативные связи при нарушениях деятельности ЦНС могут стать инертными, вследствие чего возникает их патологическая фиксация,трудности усложнения, перехода к иерархическим связям. В познавательной сфере патологическая фиксация проявляется в виде различных инертных стереотипов, в личностной сфере чаще встречаются аффективные фиксации. Например, в норме страхи являются наиболее типичными аффективными проявлениями в возрасте 3-10 лет. При патологии страхи, фиксируясь, распространяются и на более поздние возрастные периоды и тормозят психическое развитие. Патологическая фиксация приводит и к нарушению своевременной инволюции более ранних форм психической деятельности, также замедляя этим психическое развитие.

В большей степени при патологии страдает развитие сложных иерархических связей. Эти связи оказываются недоразвитыми, нестойкими, при малейших затруднениях отмечается их регресс. Например, у детей с задержкой психического развития, уже освоивших устный счет, при любом затруднении отмечается возврат к счету на пальцах. Такие явления встречаются и у здоровых людей при слишком сложном задании или при переутомлении, однако они носят временный характер. В случаях, когда регрессии обусловлены нарушением психических функций, они носят стойкий характер и требуют специальной коррекции.

Механизмы изоляции, патологической фиксации, нарушение инволюции ряда психических функций, временные и стойкие регрессии играют большую роль в формировании асинхронии психического развития.

33. Психосоматика и соматопсихика. Классификация психосоматических заболеваний.

В рамках соматопсихического направления в советской клинической психологии разрабатывалась концепция «субъективной картины болезни»,автором которой стал отечественный психолог А. Р. Лурия /28/. Он развил идеи А. Гольдшейдера об «аутопластической картине болезни», сделав акцент на зависимости формирования устойчивости к заболеванию и характера течения болезни от активности отношения больного к своему заболеванию, к собственному внутреннему миру и к окружающей реальности.

Для изучения субъективной стороны расстройства в клинической психологии используется целый ряд терминов: «переживание болезни», «сознание болезни»,«соматонозогнозия».Каждое из этих понятий выделяет какую-то одну из сторон психологической реакции на болезненное состояние. «Переживание болезни» делает акцент на. эмоциональной стороне отношения человека к своему расстройству. «Сознание болезни» — на рациональном компоненте отношения, интеллектуальной интерпретации своего состояния. «Соматонозогнозия» — на познавательной оценке степени тяжести прогноза своего состояния, оценке значения болезни во временной перспективе (кем был до болезни, кем являюсь сейчас, что со мной будет). Понятие внутренней картины болезни охватывает все три аспекта отношения человека к расстройству здоровья.

В. В. Николаева предлагает выделять в структуре внутренней (субъективной) картины болезни следующие уровни /31/:

— сензитивный (болезненные ощущения и состояния);

— эмоциональный (непосредственные эмоциональные реакции на болезненные ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека);

— интеллектуальный (знания о болезни и оценка своего состояния);

— мотивационный (возникновение новых мотивов и перестройка прежней мотивационной структуры).

Р. Конечный и М. Боухал предлагают выделить во внутренней картине болезни также и волевую сторону,связанную со стремлением совладать с болезнью /23/.

Содержание субъективной картины болезни зависит от влияния ряда факторов:

— характер расстройства (острое или хроническое, наличие или отсутствие боли, косметических дефектов, сохранение или ограничение прежних возможностей в поведении и деятельности и т. п.);

— обстоятельства жизни с расстройством (появление новых проблем, стигматизация, дискриминация и т. д.);

— личностные особенности пациента;

— социальный статус до развития расстройства.

Клинико-психологический анализ субъективной картины болезни осуществляется в терминах психопатологических нарушений, регистрируемых в каждой из сторон.

С понятием субъективной картины болезни в отечественной клинической психологии связана вся система отношений личности пациента, включая поведенческие паттерны ее проявления.

34. Понятие дизонтогенеза. Основные уровни нервно-психического реагирования в детском возрасте. Соотношение социальных и биологических факторов в возникновении нарушений психического развития.

Термин «дизонтогенез» (1927) предложил немецкий психиатр Швальбе: отклонение во внутриутробном формировании плода.

Позже термин приобрел более широкое значение – различные формы нарушения онтогенеза с периода с начала зачатия до достижения зрелого развития.

Дизонтогенез – различные формы нарушения психического развития, жизнь в особых условиях болезни.

Предмет психологии аномального развития – психологические закономерности и механизмы возникновения аномалий развития в детском возрасте. В основе – дефектология и детская психиатрия. Раньше (история). Сеген. Умственная неполноценность как дефект воли. Попытка коррекции разными приспособлениями.

Тест Бине, анкеты, Стенли Холл.,Вопрс нормы и патологии., Психоанализ., Анна Фрейд., Адлер, Кляйн, Боулби, Бихевиоризм. Выготский

Причины и факторы дизонтогенеза:

1. Биологические (эндогенные – изначально существующие в организме) – генетические аномалии, наследственные заболевания, внутриутробные нарушения, интоксикации в период беременности, инфекции и нейроинфекции и пр.)

2. Социально-психологические (экзогенные – внешние по отношению к НС): депривации – длительное лишение возможности удовлетворения какой-либо потребности (сенсорные, двигательные, эмоциональные, когнитивные, общения со сверстниками).

Симптомы дизонтогенеза:

1) Негативные (явления «выпадения» в психической деятельности) – снижение эмоциональной и интеллектуальной активности, ухудшение внимания, мышления – определяют специфику и тяжесть дизонтогенеза.

2) Продуктивные – образование в психике тех состояний, которых в норме быть не должно (бред, галлюцинации) – общее тормозящее влияние на психическое развитие больного ребенка.

3) Возрастные – патологически искаженные и утрированные проявления нормального возрастного развития. Специфичны для возраста.

Варианты нервно-психического реагирования ребенка на различного рода вредности:

-сомато-вегетативный (0-3 г.) – нарушения сна, аппетита, желудочно-кишечные расстройства, бледность, пот и др)

-психомоторный (4-10 лет) – возбуждение, гиперактивность, тики, заикание

-аффективный (7-12 лет) – страхи, аффективная возбудимость с явлениями негативизма и агрессии. Сильно возрастает уровень психогений (ничего не знаю, это на слайде так написано было)

-эмоционально-идеаторный (12-16 лет) – сверхценные увлечения и интересы «философическая интоксикация», идеи мнимого уродства и пр., психогенные реакции – протеста, оппозиции, эмасипации.

Психологический анализ аномального развития ребёнка должен включать несколько этапов.

Первый из них — это систематизация психологических данных о состоянии ребенка на момент исследования. По существу это анализ психологического статуса ребенка.

Сюда прежде всего входит квалификация первичного дефекта: его характера, а также ряда его особенностей, типичных для данного больного (распространенность, степень тяжести, стойкость и т. д.).

Далее следует характеристика вторичных дефектов. К ней относится квалификация вторичных нарушений, как непосредственно обусловленных первичным дефектом, так и связанных с ним опосредованно и поэтому менее специфичных. Особое место принадлежит анализу вторичных проявлений, вызванных реакцией личности на свою неполноценность, и квалификации компенсаторных образований.

И наконец, большое значение для характеристики психологического статуса имеет анализ сохранных психических функций.

Для понимания механизмов формирования выявленных нарушений психического развития чрезвычайно важен следующий этап анализа — квалификация динамики психического дизонтогенеза. Прежде всего он включает констатацию возраста выявления аномалии развития. Большое значение здесь имеют особенности проявления первичного дефекта на разных возрастных этапах. Важна также квалификация асинхронии развития под влиянием первичного дефекта (явления изоляции, патологической фиксации, регресса, распада, акселерации). Необходимо учитывать последовательность формирования вторичных нарушений. И наконец, анализ динамики аномалий психического развития включает в себя характеристику сохранных линий развития, не пострадавших от болезненного процесса.

Следующим этапом, анализа является квалификация психического онтогенеза ребенка (развитие его сенсорной, моторной, эмоциональной сфер и личности в целом) до начала отклонений в развитии.

Анализ этого этапа развития имеет особенно большое значение в диагностике таких видов дизонтогенеза, как поврежденное и искаженное развитие, которое часто возникает на фоне ранее нормального психического онтогенеза. Не менее важно выявление так называемой «доманифестной» симптоматики: отдельных микросимптомов отклонений развития, которые, как правило, в своё время замечены не были.

Очень важны анализ особенностей воспитания и окружения ребенка, психологическая характеристика членов его семьи. Эти данные нередко выявляют как наследственные предпосылки аномального развития ребенка, так и роль неблагоприятных средовых условий.

Неблагоприятные условия воспитания и окружения ребёнка, естественно, могут иметь место на всем протяжении его развития, в том числе в период, когда он попадает в поле зрения патопсихолога. Это нередко приводит к ошибочному мнению о ведущей роли психогении в аномалии его развития. Однако роль этого психогенного фактора в этиологии аномалии развития может быть решена только после анализа целостной структуры дефекта, динамики его формирования, особенностей психического онтогенеза до выявления отклонений в развитии.

Проведённый анализ истории развития ребёнка позволяет сформулировать диагноз типа психического дизонтогенеза: недоразвитие или задержанное, поврежденное, искаженное, дефицитарное, дисгармоническое развитие.

Анализ истории развития ребёнка, квалификация типа психического дизонтогенеза имеют значение для решения следующих вопросов:

— выбора методов психолого-педагогической коррекции;

— профилактики ряда вторичных расстройств, опирающейся на использование сохранных, а иногда и акселерированных в своём развитии функций;

— определения прогноза дальнейшего психического развития ребенка.

Решение этих вопросов возможно лишь совместно с врачом. Выбор методов психолого-педагогической коррекции, профилактика вторичных дизонтогенетических расстройств невозможны без учёта клинической картины основного заболевания или его последствий, характера медикаментозного лечения, получаемого ребёнком.

Основными типами психического дизонтогенеза являются регрессия, распад, ретардация и асинхрония психического развития.

Регрессия (регресс) - возврат функций на более ранний возрастной уровень, как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия). Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме. Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функции. В то же время регрессу могут быть подвержены не только функции, находящиеся в сенситивном периоде, но также и функции, уже в достаточной степени закрепленные, что наблюдается при более грубом патологическом воздействии: при шоковой психической травме, при остром начале шизофренического процесса.

Явления регресса дифференцируют от явлений распада, при котором происходит не возврат функции на более ранний возрастной уровень, а ее грубая дезорганизация либо выпадение. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стоек регресс и более вероятен распад.

Ретардация - запаздывание или приостановка психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае речь идет о запаздывании или приостановке развития отдельных психических функций, отдельных свойств личности.

Асинхрония, как искаженное, диспропорциональное, дисгармоничное психическое развитие, характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом. Асинхрония развития, как в количественном, так и в качественном отношении, отличается от физиологической гетерохронии развития, то есть разновременности созревания церебральных структур и функций. Основные проявления асинхронного развития в соответствии с представлениями физиологии и психологии в виде новых качеств возникают в результате перестройки внутрисистемных отношений. Перестройка и усложнение протекают в определенной хронологической последовательности, обусловленной законом гетерохронии -разновременностью формирования различных функций с опережающим развитием одних по отношению к другим. Каждая из психических функций имеет свою «хронологическую формулу», свой цикл развития. Наблюдаются сенситивные периоды более быстрого, иногда скачкообразного развития функции и периоды относительной замедленности ее формирования.

На ранних этапах психического онтогенеза наблюдается опережающее развитие восприятия и речи при относительно замедленных темпах развития праксиса. Взаимодействие восприятия и речи является в этот период ведущей координацией психического развития в целом. Речь, по выражению Выготского, характеризуется прежде всего гностической функцией, которая проявляется в стремлении ребенка «замеченное ощущение обозначить, сформулировать словесно». Чем сложнее психическая функция, тем больше таких факультативных координаций возникает на пути ее формирования. В патологии происходит нарушение межфункциональных связей. Временная независимость превращается в изоляцию. Изолированная функция, лишенная воздействия со стороны других психических функций, стереотипизируется, фиксируется, зацикливается в своем развитии. Изолированной может оказаться не только поврежденная, но и сохранная функция, что происходит в том случае, когда для ее дальнейшего развития необходимо координирующее воздействие со стороны нарушенной функции. Так, при тяжелых формах умственной отсталости весь моторный репертуар больного ребенка может представлять собой ритмическое раскачивание из стороны в сторону, стереотипное повторение одних и тех же актов. Подобные нарушения вызваны не столько дефектностью двигательного аппарата, сколько недоразвитием интеллектуальной и мотивационной сфер.

Ассоциативные связи в условиях органической недостаточности нервной системы характеризуются повышенной инертностью, в результате чего возникает их патологическая фиксация, трудности усложнения, перехода к иерархическим связям. Явления фиксации представлены в познавательной сфере в виде различных инертных стереотипов. Инертные аффективные комплексы тормозят психическое развитие.

К основным проявлениям асинхронии относят следующие:

1. Явления ретардации — незавершенность отдельных периодов развития, отсутствие инволюции более ранних форм, характерные для олигофрении и задержки психического развития (F84.9). Описаны дети с общим речевым недоразвитием, у которых наблюдалось патологически длительное сохранение автономной речи. Дальнейшее речевое развитие у этих детей происходит не в результате смены автономной речи на обычную, а внутри самой автономной речи, за счет накопления словаря автономных слов.

2. Явления патологической акселерации отдельных функций, например, чрезвычайно раннее (до 1 года) и изолированное развитие речи при раннем детском аутизме (F84.0).

3. Сочетание явлений патологической акселерации и ретардации психических функций, например, сочетание раннего возникновения речи с выраженным недоразвитием сенсорной и моторной сферы при раннем детском аутизме.

Механизмы изоляции, патологической фиксации, нарушение инволюции психических функций, временные и стойкие регрессии играют большую роль в формировании различных видов асинхронного развития.

Асинхрония развития

В патологии при асинхронии развития наблюдается диспропорции в развитии.

Акселерация (гипертрофированный разворот развития) и ретордация (зафиксированность на чем-то). Например, в сенсомоторном развитии – недоразвитие, а в речи гипер.

При шизофрении и олигофрении преждевременное развитие сексуального развития, онанизм, мастурбация

При асинхронии может наблюдаться нарушения:

¾ Явления стойкой изоляции

¾ Фиксация

¾ Нарушение инволюции психических функций

¾ Временные и стойкие регрессии

¾ Смешанные - сочетание аксилерации и ретордации.

Качество нарушений развития варианты психического дезонтогенеза по В.В. Лебединскому:

1. Отставание в развитии (тоже самое, что и ретордация)

-Недоразвитие – ничего потом

-Задержка – при хороших условиях можно нормализовать

2. Поломка в развитии – нарушение общих регуляторных систем в 2-3 года (тоже самое, что и регресс, распад)

-Повреждение развития

-Дефицитарное развитие – дефект слуха или зрения

3. Асинхрония (диспропорциональность –дезинтеграция)

-Искаженное развитие – аутизм

-Дисгармоничное развитие – психопатии

Прогноз психического развития аномального ребёнка часто зависит также от ряда клинических факторов: динамики болезненного процесса, остаточных энцефалопатических расстройств, соматических заболеваний и т. д.

Параметры для оценки клинической тяжести нарушений:

1) мозговая локализация процесса и его распространенность

2) время воздействия патогенного фактора – чем раньше произошло влияние вредности, тем тяжелее последствия для развития

3) интенсивность повреждения (повреждение одних и недоразвитие других систем, функционально связанных с поврежденной).

35. Клинико-психологический подход к изучению дизонтогенеза Психологические параметры дизонтогенеза. (по В.В. Лебединскому)

Психологический анализ аномального развития ребёнка должен включать несколько этапов.

Первый из них — это систематизация психологических данных о состоянии ребенка на момент исследования. По существу это анализ психологического статуса ребенка.

Сюда прежде всего входит квалификация первичного дефекта: его характера, а также ряда его особенностей, типичных для данного больного (распространенность, степень тяжести, стойкость и т. д.).

Далее следует характеристика вторичных дефектов. К ней относится квалификация вторичных нарушений, как непосредственно обусловленных первичным дефектом, так и связанных с ним опосредованно и поэтому менее специфичных. Особое место принадлежит анализу вторичных проявлений, вызванных реакцией личности на свою неполноценность, и квалификации компенсаторных образований.

И наконец, большое значение для характеристики психологического статуса имеет анализ сохранных психических функций.

Для понимания механизмов формирования выявленных нарушений психического развития чрезвычайно важен следующий этап анализа — квалификация динамики психического дизонтогенеза. Прежде всего он включает констатацию возраста выявления аномалии развития. Большое значение здесь имеют особенности проявления первичного дефекта на разных возрастных этапах. Важна также квалификация асинхронии развития под влиянием первичного дефекта (явления изоляции, патологической фиксации, регресса, распада, акселерации). Необходимо учитывать последовательность формирования вторичных нарушений. И наконец, анализ динамики аномалий психического развития включает в себя характеристику сохранных линий развития, не пострадавших от болезненного процесса.

Следующим этапом, анализа является квалификация психического онтогенеза ребенка (развитие его сенсорной, моторной, эмоциональной сфер и личности в целом) до начала отклонений в развитии.

Анализ этого этапа развития имеет особенно большое значение в диагностике таких видов дизонтогенеза, как поврежденное и искаженное развитие, которое часто возникает на фоне ранее нормального психического онтогенеза. Не менее важно выявление так называемой «доманифестной» симптоматики: отдельных микросимптомов отклонений развития, которые, как правило, в своё время замечены не были.

Очень важны анализ особенностей воспитания и окружения ребенка, психологическая характеристика членов его семьи. Эти данные нередко выявляют как наследственные предпосылки аномального развития ребенка, так и роль неблагоприятных средовых условий.

Неблагоприятные условия воспитания и окружения ребёнка, естественно, могут иметь место на всем протяжении его развития, в том числе в период, когда он попадает в поле зрения патопсихолога. Это нередко приводит к ошибочному мнению о ведущей роли психогении в аномалии его развития. Однако роль этого психогенного фактора в этиологии аномалии развития может быть решена только после анализа целостной структуры дефекта, динамики его формирования, особенностей психического онтогенеза до выявления отклонений в развитии.

Проведённый анализ истории развития ребёнка позволяет сформулировать диагноз типа психического дизонтогенеза: недоразвитие или задержанное, поврежденное, искаженное, дефицитарное, дисгармоническое развитие.

Анализ истории развития ребёнка, квалификация типа психического дизонтогенеза имеют значение для решения следующих вопросов:

— выбора методов психолого-педагогической коррекции;

— профилактики ряда вторичных расстройств, опирающейся на использование сохранных, а иногда и акселерированных в своём развитии функций;

— определения прогноза дальнейшего психического развития ребенка.

Решение этих вопросов возможно лишь совместно с врачом. Выбор методов психолого-педагогической коррекции, профилактика вторичных дизонтогенетических расстройств невозможны без учёта клинической картины основного заболевания или его последствий, характера медикаментозного лечения, получаемого ребёнком.

Прогноз психического развития аномального ребёнка часто зависит также от ряда клинических факторов: динамики болезненного процесса, остаточных энцефалопатических расстройств, соматических заболеваний и т. д.

Параметры для оценки клинической тяжести нарушений:

1) мозговая локализация процесса и его распространенность

2) время воздействия патогенного фактора – чем раньше произошло влияние вредности, тем тяжелее последствия для развития

3) интенсивность повреждения (повреждение одних и недоразвитие других систем, функционально связанных с поврежденной).

Параметры по Лебединскому:

1) функциональная локализация нарушений

2) критерий времени поражения функции (хронологический момент возникновения нарушения и длительность периода развития данной функции в онтогенезе):

А) Чем позже возникло повреждение НС, тем сильнее повреждение. Чем раньше – недоразвитие.

Б) Каждая функция имеет свой сензитивный период.

Если функция затрагивается повреждением до форсированности, то будет регресс. У любого ребенка есть сохранные, недоразвитые, регрессированные функции.

3) Критерий первичность или вторичность нарушений. В процессе развития изменяется иерархия между первичными и вторичными, биологическими и социально обусловленными нарушениями.

Типы взаимодействия между функциями:

- Период относительной временной независимости функций

- Принцип цепочки – процессы независимо формируются, объединяются постепенно в целое, отсюда образуются жесткие связи.

- Существует иерархия функций.

4) Нормальный ход развития. В норме – развитие гетерохронно, на каждом возрастном периоде одни функции в своем развитии обгоняют, опережают другие, становятся ведущими (затем их скорость развития уменьшается), и подтягивают другие функции. В патологии гетерохронность будет носить не автономность, а просто изоляцию. (н-р, автономная речь не переходит к смысловой, то есть нет следующего этапа, что свидетельствует об изоляции). У шизофреников речь подражательная.

Таким образом, классификация психического дизонтогенеза предложенная В.В. Лебединским имеет следующий вид:

· Общее психическое недоразвитие;

Общая стойкая задержка психического развития при наиболее ранних поражениях мозга (генетических, внутриутробных, родовых, ранних постнатальных), что обуславливает первичность и тотальность недоразвития мозговых систем. Более нарушены высшие психические функции (особенно интеллект, речь), чем элементарные (непроизвольное восприятие, память, моторика, элементарные эмоции). В основном – олигофрения.(в разных степенях, легкая – дебилизм, более тяжелая – имбицильность и самая тяжелая идиотия)

· Задержанное психическое развитие;

Замедление темпа формирования познавательной и эмоциональной сфер с фиксацией на более ранних возрастных этапах. М.б. вызвано генетическими факторами, хроническими заболеваниями, инфекцией, интоксикацией, травмами мозга, психогенными факторами (неблагоприятными условиями воспитания) в период до 3-х летнего возраста (пример - инфантилизм). Характерны парциальность, мозаичность поражения с недостаточностью отдельных корково-подкорковых функций и большей сохранностью высших регуляторных систем. Это отличает задержанное развитие от недоразвития по типу олигофрении и определяет лучший прогноз динамики развития и коррекции. Задержка психического развития (ЗПР) выражается в недостаточности общего запаса знаний, ограниченности представлений, незрелости мышления, преобладании игровых интересов, над определяемыми социальной ситуацией развития, быстрой пресыщаемости в интеллектуальной деятельности, эмоциональной незрелости.

· Поврежденное психическое развитие;

Связано с перенесенными инфекциями, интоксикациями, травмами нервной системы, наследственными дегенеративными, обменными заболеваниями мозга и отличается парциальностью расстройств. Для дифференциальной диагностики с олигофренией имеют принципиальное значение указание на первоначально правильное и своевременное развитие ребенка до периода перенесенной инфекции, интоксикации или травмы мозга и хронологическая связь психического снижения с перенесенной вредностью. В неврологическом статусе чаще отмечаются локальные знаки (парезы, параличи, судорожные припадки). Характерной моделью поврежденного психического развития является органическая деменция. Б. В. Зейгарник (1962) выделяет три преимущественных нарушения мышления при органической деменции у взрослых больных:

· снижение функции обобщения;

· нарушение логического строя мышления;

· нарушения критичности и целенаправленности.

· Дефицитарное психическое развитие;

Оно связано с первичной недостаточностью отдельных систем: зрения, слуха, речи, опорно-двигательной (слепые и слабовидящие, глухие и слабослышащие, дети с детскими церебральными параличами), а также рядом инвалидизирующих соматических заболеваний (сердечно-сосудистой системы, например при тяжелых пороках сердца, дыхательной - при бронхиальной астме, ряде эндокринных заболеваний и т. д.). Первичный дефект анализатора либо определенной соматической системы ведет к недоразвитию функций, связанных с ними наиболее тесно, а также к замедлению ряда других, связанных с пострадавшей опосредованно.

· Искаженное психическое развитие;

Сложное сочетание общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, приводящие в ряду качественно новых патологических образований, не присущих каждому из входящих в клиническую картину виду нарушенного развития. Искаженное развитие наблюдается при процессуальных расстройствах, раннем детском аутизме (РДА, или синдром Л. Каннера) и т. п.

· Дисгармоничное психическое развитие.

По своей структуре оно напоминает искаженное развитие. Однако, основой в данном случае является не текущий болезненный процесс, создающий на разных этапах различные искажения межфункциональных связей, а врожденная либо рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики, преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Моделью дисгармонического развития является ряд психопатий и отчасти так называемые патологические формирования личности. Ядерную группу этих состояний составляют так называемые конституциональные психопатии, как правило имеющие наследственное происхождение. Сюда относятся шизоидные, эпилептоидные, циклоидные, психастенические и в значительной части истерические психопатии. Большинство психопатий формируются как клинически выраженные варианты в юношеском и зрелом возрасте.

36. Проблема первичного и вторичного дефекта в аномалиях развития.

К аномальным относятся дети, у которых физические или психические отклонения приводят к нарушению нормального хода общего развития. Различные аномалии по-разному отражаются на формировании социальных связей детей, на их познавательных возможностях. В зависимости от характера нарушения одни дефекты могут полностью преодолеваться в процессе развития ребенка, другие подлежат лишь коррекции или компенсации. Развитие аномального ребенка, подчиняясь в целом общим закономерностям психического развития детей, имеет целый ряд собственных закономерностей.

Выготский выдвинул идею о сложной структуре аномального развития ребенка, в соответствии с которой наличие дефекта какого-либо одного анализатора либо интеллектуального дефекта не вызывает выпадения одной локальной функции, а приводит к целому ряду изменений, формирующих целостную картину своеобразного атипичного развития. Сложность структуры аномального развития заключается в наличии первичного дефекта, вызванного биологическим фактором, и вторичных нарушений, возникающих под влиянием первичного дефекта в ходе последующего развития. Интеллектуальная недостаточность, возникшая в результате первичного дефекта — органического поражения головного мозга, — порождает вторичное нарушение высших познавательных процессов, определяющих социальное развитие ребенка. Вторичное недоразвитие свойств личности умственно отсталого ребенка проявляется в примитивных психологических реакциях, неадекватно завышенной самооценке, негативизме, несформированности волевых качеств.

Отмечается также взаимодействие первичных и вторичных дефектов. Не только первичный дефект может вызывать вторичные отклонения, но и вторичные симптомы в определенных условиях воздействуют на первичные факторы.

Например, взаимодействие неполноценного слуха и возникших на этой основе речевых нарушений является свидетельством обратного влияния вторичной симптоматики на первичный дефект: ребенок с частичной потерей слуха не будет использовать его сохранные функции, если не развивает устную речь. Только при условии интенсивных занятий устной речью, то есть в процессе преодоления вторичного дефекта речевого недоразвития, могут эффективно использоваться возможности остаточного слуха.

Важной закономерностью аномального развития является соотношение первичного дефекта и вторичных нарушений. «Чем дальше отстоит симптом от первопричины, — пишет Выготский, — тем он более поддается воспитательному лечебному воздействию». «То, что возникло в процессе развития ребенка как вторичное образование, принципиально говоря, может быть профилактически предупреждено или лечебно-педагогически устранено». Чем дальше разведены между собой причины (первичный дефект биологического происхождения) и вторичный симптом (нарушения в развитии психических функций), тем больше возможностей открывается для его коррекции и компенсации с помощью рациональной системы обучения и воспитания.

На развитие аномального ребенка оказывают влияние степень и качество первичного дефекта, время его возникновения. Характер аномального развития детей с врожденным или рано приобретенным умственным недоразвитием отличается от развития детей с распавшимися психическими функциями на более поздних этапах жизни. Источником приспособления аномальных детей являются сохранные функции. Функции нарушенного анализатора, например, заменяются интенсивным использованием сохранных.

Нарушения нервной системы могут быть вызваны как биологическими, так и социальными факторами. Среди биологических факторов значительное место занимают пороки развития мозга, связанные с поражением генетического материала (хромосомные аберрации, генные мутации, наследственно обусловленные дефекты обмена), внутриутробные нарушения (связанные с тяжелыми токсикозами беременности токсоплазмозом, сифилисом, краснухой и другими инфекциями, интоксикациями, в том числе гормонального и лекарственного происхождения), а также патология родов, инфекции, интоксикации и травмы. Черепно-мозговая травма составляет 25-45% всех случаев повреждений в детском возрасте (Астапов). Реже отмечаются опухолевые образования раннего постнатального периода. Нарушения развития могут быть связаны с относительно стабильными патологическими состояниями нервной системы, либо возникать на почве текущих заболеваний. В детском возрасте встречаются такие формы церебральной патологии, которые у взрослых или не бывают совсем, или встречаются очень редко (ревматическая хорея, фебрильные судороги). Отмечается значительная частота вовлечения мозга в соматические инфекционные процессы в связи с недостаточностью мозговых защитных барьеров и слабостью иммунитета. В зависимости от причин возникновения аномалий и нарушений развития их подразделяют на врожденные и приобретенные. Большое значение имеет время повреждения.

Ряд проявлений дизонтогенеза, в целом менее грубых по степени выраженности и в принципе обратимых, связан с влиянием неблагоприятных социальных факторов. И в этом случае, чем раньше обнаруживаются неблагоприятные для ребенка социальные воздействия, тем более грубыми и стойкими являются нарушения развития.

К социально обусловленным видам непатологических отклонений развития относится педагогическая запущенность, то есть задержка интеллектуального и эмоционального развития, обусловленная культурной депривацией — неблагоприятными уcловиями воспитания, создающими значительный дефицит информации и эмоционального опыта на ранних этапах развития. К социально обусловленным видам патологических нарушений онтогенеза относится патохарактерологическое формирование личности — аномалия развития эмоционально-волевой сферы с наличием стойких аффективных изменений и вегетативных дисфункций, вызванная длительными неблагоприятными условиями воспитания и возникшая в результате патологически закрепившихся реакций протеста, имитации, отказа, оппозиции (Ковалев, Личко).

37. Клиническая организационная психология – предмет, круг решаемых задач. Диагностика и стратегии клинико-психологической интервенции при нарушениях производственных отношений

Предмет – диагностика и интервенция (в идеале профилактическая и коррекционная) с целью уменьшения психических или психосоматических расстройств, а также содержания «здоровому» поведению в контексте трудовой деятельности индивида и организации.

Сравнение с семьей. В идеале – это интервенция, но на деле обычно уже терапия.

Задачи КП:

-Содействие решению плохого поведения

-Нахождение решения

-Уменьшение психосоматических расстройств

Организация – система людей, задач, правил. КП приходится иметь дело с нарушениями, между людьми, задачами и правилами.

Классификация нарушений:

-Дефицитарная модель Майерса Нарушения возникают из-за дефицита специфических признаков,по которым индивид, группа или организация могли бы быть определены как соответствующие контекстным условиям.

Возникают нарушения на уровне индивида, группы или организации.

1)Уровень индивидуальных нарушений

1.Способности, знания и умения – недостаточное соответствие (интеллект способности, социальные навыки и умения, профессиональные умения, опыт)

2.Индивидуальная мотивация – фрустрация важнейших мотивов. (общая низкая мотивация достижений)

3.Опасности и риски несчастного случая

4.Стресс, эмоции, нарушения самочувствия и личности. – вводится постоянное компьютерное обновление, постоянные поиски виноватого. (из-за этого увеличивается количество сердечно-сосудистых заболеваний, эмоциональное выгорание). Мы должны оценить сложность задания перед человеком, которые ставит работа.

5.Соматические признаки и нарушения - тело.

6.Увольнения или безработица

2)Уровень группы

1.Рабочие группы – негативное влияние групп сплоченности. (санкции против лиц, отклоняющихся от нормы – низкие нормы производительности, применение силы на рабочем месте, секс домогательства, моббинг (враждебное отношение к определенным лицам), неэффективное руководство, нечеткое формирование задач и правил. Моббинг – проявляется не менее 1 раза в неделю в течение полугода (посягательство на возможность постоянно высказываться в разговоре, посягательство на социальные отношения, на социальное уважение, на качество работы, на здоровье). Фазы моббинга: а) Сотрудник ведет в конфликтах себя психологически неграмотно. б) Из-за этого человека загоняют в ситуацию жертвы. в) Злоупотребление властью из-за отрицательного отношения… Чем больше враждебное отношение, тем более неадекватное поведение, отсюда замкнутый круг.

2.Работа, досуг и семья – перенесение стресса с работы на досуг и семью. Уменьшение эффективности из-за семейного кризиса.

3) Уровень организации и контекст.

1.Недостаточные организации мероприятий (дезорганизованность, плохое управление и прочее). Неверные назначения на вакантные места, н-р, очень большое количество начальников на малое количество работников.

2.Общественный и политический контекст (неблагоприятные экономические условия, санкции против нарушившего деятельность предприятия)

Модель витаминов. Смысл: в первой логике по поиску нарушений, дефицита то здесь – позитивное мышление, что может привести к положительному развитию организации. Не очень востребована.

Задача: выявить причины, следствия и решение как.

В зависимости от продолжительности состояния дисбаланса выделяются стабильное и динамичное состояние

Стабильный дисбаланс – нарушение равновесия в рассматриваемой системе, носит константный характер, проявляющийся на всех трех уровнях + задачи и правила, характерные для самой системы

Динамичный дисбаланс – изменения на разных уровнях или дискретные изменения, непрерывные. Н-р, дефицит времени и недостаточная квалификация приводят к росту ошибок и стрессу

Область клинической орг. психологии – динамические дисбалансы, когда динамически изменяются либо индивиды, и их задачи, ресурсы и правила, либо все отношения.

Цель клинико-психологической интервенции – восстановление и поддержание динамичного самоорганизующегося состояния равновесия на определенном уровне системы

Система помощи:

ü Уровень четких инструкций (помощь в получении знаний)

ü Консультация – помощь в использовании имеющихся возможностей, в том числе проработка стресса, соц изменения)

ü Сопровождение (помощь в улучшении положения системы путем ее стабильной защиты)

ü Терапия – вклад в решение проблем системы

ü Самораскрытие

Коучинг - Форма интервенции на производстве, направленное на улучшение способности действовать, которое состоит из комбинаций различных источников преодоления проблем и индивидуальных консультаций по широкому спектру профессиональных и связанных с ними личных проблем. (Проблема психолога не создать выученную беспомощность. В центре внимания помощь в самопознании.)

Отличие коучинга от психотерапии – и наставник и клиент должны учитывать профессиональные роли и производственные постановки цели; коучинг нельзя рассматривать вне ориентации на прибыль; важна сохранная способность клиента к саморегуляции – если она нарушена, нужна психотерапия

Коучинг – очень длительный процесс, гибко отслеживают.

Вопросы к коучингу: недостаточность социальных изменений. (Как обучаться с нуля, Как и сотрудников, Как оставаться спокойным, Блокирование работоспособности, Увеличение подчинения, Индивидуальные кризисы, Дальние планы на жизнь)

38. Семейные факторы психических расстройств (на примере рассмотрения роли семейных дисфункций в генезе шизофрении). Работа клинических психологов с семьями, с дисгармониями в супружеских и детско-родительских отношениях.

Семья – несомненно одно из важных условий нормального полноценного развития и благополучия человека. Особенно яркой иллюстрацией важности семьи для развития личности служит признанный всеми исследователями эффект депривации развития у детей, изолированных от семьи и помещенных в детские дома и тд

. Вместе с тем, не менее хорошо известно, что и сама семья может стать важным фактором депривации развития (пример тому – асоциальные семьи, лишенные родительских прав) и психических расстройств, и этот факт тоже нельзя замалчивать и затушевывать. Семейные психотерапевты никогда не выступали за изоляцию от семьи, однако они настаивали на необходимости работы с семьёй с целью её реабилитации и создания здоровой среды для всех её членов.

На самом деле, системный подход к семье в том и заключается, что происходящие там процессы рассматриваются как исторически сложившиеся закономерности работы семейной системы, а не результат чьей-то персональной вины. Именно системный подход создает реальную возможность для того, чтобы снять у членов семьи чувство вины и вместо этого вселить надежду. Ведь осознав собственный семейный контекст, можно поставить задачу его преобразования и преодоления различных семейных дисфункций, которые отрицательно влияют на психическое здоровье.

История вопроса. Исследования влияния семейных факторов на течение шизофрении

Впервые обоснованные наблюдения были проведены в 1959 г. в клинике Моудсли, где сравнивались две группы больных шизофренией: одни пациенты после лечения возвращались в семью или к партнерам по браку, другие жили отдельно от семьи или были одиноки. Исследования, проведенные под руководством английского клинического психолога Джорджа Брауна, выявили, что значительно больше приступов отмечалось у пациентов, возвращавшихся в свои семьи. Эти данные свидетельствуют о том, что во многих случаях, где речь идет о больных шизофренией, дисфункциональное воздействие семьи, действительно, превышает её позитивное влияние как возможного источника поддержки. Отсюда пошло убеждение, что контакты с семьей нередко приносят только вред и поэтому лучше, если пациент будет от них огражден.

Однако очень скоро выяснилось, что изоляция от семьи в клинике ведёт к не менее тяжёлым последствиям, общая картина которых охватывается так называемым синдромом госпитализма. Так, встала задача дальнейшего изучения семьи и разработки методов помощи ей.

Главная заслуга в этих исследованиях принадлежит представителям Британской школы – психиатрам и клиническим психологам. Их исследования получили подтверждение и широкое признание во всем мире, они существенно перестроили практику работы с больными шизофренией во всех клиниках мира. Здесь, прежде всего, необходимо назвать следующие имена: Джордж Браун и Джон Винг, Кристина Вон и Джулиан Леф.

Про шизофрению -“шизофреногенная мать” (Шпитц и др.) и “шизофреногенная семья” (М. Боуэн - психоаналитик); патологические способы семейной коммуникации – Бейтсон, Джексон, Хейли и др.

Любую семейную систему можно описать шестью параметрами. Это:

· особенности взаимоотношений членов семьи (общение)·

гласные и негласные правила жизни в семье;·

семейные мифы;·

семейные границы;

· стабилизаторы семейной системы;·

история семьи.

Семейную историю удобно и эффективно прослеживать с помощью техники генограммы.

1. Модель психопатологии коммуникативных процессов (Джексон)

Специалисты по системной терапии часто отмечали, что ослабление психической патологии у одного члена семьи сопровождается ее усилением у других членов семейной системы. Психическая патология - процесс передачи информации между членами семьи, а не внутриличностная проблема одного члена семьи.

По-скольку люди могут связываться между собой только посредством коммуникации, то, следовательно, изменив способы своей коммуникации, они могут изменить способы своего эмоционального отношения друг к другу.

Однако в семейных системах гомеостатические механизмы делают эти системы крайне неподатливыми к переменам. Поэтому для эффективного изменения правил конкретной семьи в сфере коммуникации и построения взаимоотношений психотерапевт должен иметь стратегию действий (провести так называемую стратегическую терапию), чтобы преодолеть ригидное сопротивление семьи.

Джексон предполагал, что, прежде чем произойдут реальные изменения, семье необходимо понять, какими должны быть правила нормального функционирования, механизмы коммуникации и построения взаимоотношений.

Прояснение способа коммуникации. Терапевт пытается разблокировать эти участки для того, чтобы стал возможным более ясный обмен информацией, после появления которого, возможно, произойдут изменения в семье.

Переименование, или переструктурирование, - Если терапевт может неожиданно дать им позитивное определение, то не исключено, что и семья увидит себя под иным углом зрения.

Предписание симптом. Если проблема кроется в том, что родители чрезвычайно строги к проступкам детей, психотерапевт может предписать им усилить строгость, чтобы еще больше контролировать ситуацию. У родителей есть возможность открыть для себя и ясно осознать, как на самом деле они относятся к своим детям.

Доведение симптома до абсурда. При этой технике симптом, на который имеется жалоба, доводится до абсурда, так что клиент сам начинает видеть, насколько вредно общаться с другими таким образом, каким общается он.

2. Модель патологической семейной структуры (Минухин)

Теория структурной терапии больше акцентирует внимание на том, что удерживает психопатологию «на плаву» и какие семейные факторы ее поддерживают, нежели на причинах ее возникновения. В ненормальной семье нарушены границы. Если мы хотим изменить структуру семьи, необходимо, чтобы были изменены некоторые основополагающие правила взаимодействия членов семьи.

Есть два вида патологической структуры семей,

1. разобщенные семьи с излишне жесткими границами между подсистемами.

2. семьи со слабыми легко проницаемыми границами и запутанными взаимосвязями.

Поскольку структура семьи отражает принятые в конкретной семье правила взаимодействия, изменение семейной структуры предполагает изменение этих правил. Работа клиента в процессе структурной терапии достаточно проста. Он должен посещать сеансы семейной терапии и внимательно все запоминать; он должен давать психотерапевту обратную связь, отвечая на вопрос, какие изменения в семье были бы желательны; от клиента требуется наблюдать, как меняются существующие в его семье модели взаимоотношений.

Бейтсон иллюстрирует эти отношения клиническими примерами. Приведем один из них (G. Bateson, Steps to an Ecology of Mind, Ballantine Books, N.Y., 1972). "Молодого человека, только что вышедшего из острого приступа шизофрении, навещает в больнице его мать. Обрадовавшись ей, он импульсивно обнимает ее за плечи, на что она отвечает оцепенением. Он отводит руку, и она спрашивает: "Разве ты больше не любишь меня?" Он краснеет, а она говорит: "Милый, ты не должен так смущаться и стыдиться своего чувства". Пациент едва смог пробыть с ней несколько минут. Сразу же после ее ухода он напал на ассистента, и его пришлось связать.

3. Модель системной семейной терапии Меррея Боуэна

Болезни эмоциональной сферы возникают тогда, когда пациенты не в состоянии отделить себя от своих родных семей. Отделение собственного Я - это способность эмоционально контролировать себя, сохраняя в то же время эмоциональную близость с родственниками.

Смешение чувств и эмоций с интеллектуальными процессами (фузия) - феномен, мешающий эмоциональному отстранению от семьи.

Смешение чувств и эмоций между двумя людьми, например, между мужем и женой, действует таким образом, чтобы снять напряжение за счет вовлечения в отношения третьей - уязвимой - стороны. Возникает триангуляция, т.е. создание треугольников.

Треугольная система надламывается путем самодифференциации, т.е. дифференциации своего Я.

Люди с тяжелой психической патологией (ребенок из треугольника) женяться друг на друге. В итоге рождается ребенок с такой неблагополучной самодифференциацией, что тяжелая патология (как шизофрения) почти неизбежна психическая патология почти всегда является результатом мультигенерационной трансмиссии.

Поскольку причиной заболеваний эмоциональной сферы является неадекватное выделение собственного Я из эмоциональной системы семьи, цель терапии М.Боуэна - усиление самодифференциации. Ей мешают треугольники, поэтому нацеленный на конечный успех курс психотерапии должен включать в себя процесс разбивания сложившихся треугольников. Вместо того чтобы работать над всеми возможными треугольниками конкретной семьи, терапевту достаточно помнить, что семейная система - это система замкнутых друг на друга треугольников и изменения в одном треугольнике повлекут за собой изменения во всех треугольниках.

Семейное ядро формируется в результате фузии жены и мужа. Соответственно они - самые важные члены семьи, кому нужно усиливать самодифференциацию, даже если патологические симптомы проявляются у ребенка. Поэтому М.Боуэн предпочитал работать с супружескими подсистемами без присутствия детей на сеансах терапии.

Если на сеансе психотерапии присутствуют два члена семейной системы, например супруги, или более, задача каждого пациента - наблюдать за тем, что пытается сообщить его партнер. Наблюдение помогает клиентам несколько дистанцироваться от собственных проблем и понять («услышать»), что хотят сообщить другие люди, вместо того чтобы готовиться к нанесению ответного удара.

Терапевт также использует образовательные моменты, разъясняя клиентам, что семейные системы могут функционировать нормально и ненормально. Образовательная часть курса лечения начинается с уяснения клиентами истории своих семей и той роли, которую муж и жена сыграли в семьях, где они родились.

Так же можно отметить исследования начатые в начале 60-х годов английской исследовательской группой под руководством Д. Брауна (Brown и соавт., 1962; 1972), а затем продолженных К. Вон, Е. Лефом и др. (Vaughn, Leff, 1976). Результаты исследований, проведенных в разных странах и культурах, полностью корреспондируются друг с другом, подтверждая всеми статистическими выкладками следующий вывод: если в семье пациента, страдающего шизофренией, кто-либо из родственников склонен выражать в его адрес большое число негативных эмоций, то у больного резко повышается риск обострения и неблагоприятного течения болезни.

Традиционно измерение индекса эмоциональной экспрессивности проводится с помощью Кэмбервильского семейного интервью (CFI), разработанного группой Д. Брауна (Brown, Rutter, 1966). Интервью строится на основе полуструктурированного опросника, включающего пять показателей эмоциональной экспрессивности:

• критические комментарии;

• позитивные комментарии;

• враждебность;

• сверхвключённость;

• тепло.

Наиболее сложным показателем является сверхвключённость, то есть сверхконтроль, повышенная эмоциональная включённость во все дела и проблемы больного, нередко сопровождающаяся самопожертвованием и гиперпротекцией, а также эмоциональной экзальтацией (аналог симбиотической связи по Т. Лидзу и М. Боуэну).

Приведем иллюстрирующий сверхвключённость фрагмент кэмбервильского интервью с матерью, дочь которой больна шизофренией (Leff, 1989):

Иллюстрирующий сверхвключённость фрагмент кэмбервильского интервью с матерью, дочь которой больна шизофренией (Leff, 1989):

Эмми никогда особенно не любила своего отца, с самого рождения. Она кричала и не спала в младенчестве и ребёнком очень долго. Я никуда не могла уйти, потому что она шла за мной. Когда она стала постарше, она не пускала меня навестить друзей. Знаете, другие дети играли, но не Эмми. «Мама, иди сюда», – это всегда повторялось и при этом очень патетично.

…Это случалось по ночам. Я должна была просыпаться по ночам. Мне снился какой-нибудь приятный сон, и тут она меня будила и спрашивала: «С тобой всё в порядке, мама? Я думала, ты умерла». С Эмми было сложно ещё и потому, что она могла подойти к Вам и сказать: «Я не хочу расти, мама, я не хочу, чтобы у меня были месячные, я не хочу, чтобы у меня были дети». И тогда я, конечно, чувствовала подавленность. Она как будто специально это делала иногда» (Leff, 1989, с.141).

Д. Леф так комментирует этот случай: «Очевидно, что Эмми испытывала трудности в сепарации от матери уже маленьким ребёнком, была сверхозабочена здоровьем матери и провоцировала у неё чувство вины. Этим она зеркально отражала материнскую сверхвключённость (5 соответствующих высказываний) и эксплуатировала эту сверхвключённость, провоцируя у матери чувство вины. Для решения проблемы сверхвключённости нам пришлось работать с обоими родителями и пациенткой, так как все они были зависимы друг от друга»

Родственник рассматривается как человек, имеющий высокую ЭЭ(эмоциональная экспрессивность), если он или она делает шесть или более критических замечаний во время интервью, выражает хоть какую-то враждебность и высказывает хотя бы три комментария, свидетельствующих о сверхвключённости. Если хотя бы у одного члена семьи баллы по этим трём шкалам выше нормы, то вся семья определяется как имеющая высокую ЭЭ.

Важно отметить, что семья влияет на то, как быстро и успешно человек с