___________________________________________________________________________
(наименование организации, предприятия)
Утверждаю:
Гл. инженер _____________________________
НАРЯД - ДОПУСК на производство работ повышенной опасности
от ________________ 20___г.
I. НАРЯД
1. Ответственному исполнителю работ _______________________________________
с бригадой в составе_______ человек произвести следующие работы:
___________________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Для производства работ необходимы:
материалы__________________________________________________________________
инструменты________________________________________________________________
защитные средства___________________________________________________________
3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры
безопасности:_______________________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия и средства
___________________________________________________________________________
по обеспечению безопасности труда)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Особые условия_________________________________________________________
5. Начало работы в____ч ____ мин____________________________________ 20 ___г.
Окончание работы в____ч____ мин___________________________________ 20 ___г.
Режим работы_______________________________________________________________
(одно-, двух-, трехсменный)
6. Ответственным руководителем работ назначается
___________________________________________________________________________
(должность, ф. и. о.)
7. Наряд-допуск выдал _____________________________________________________
(должность, ф. и. о., подпись)
8. Наряд-допуск принял
ответственный руководитель работ ____________________________________________
(должность, ф. и. о., подпись)
9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок
производства работ согласованы* ___________________________________________
(ответственное лицо
___________________________________________________________________________
действующего предприятия (цеха, участка), ф. и. о., должность, подпись)
II. ДОПУСК
10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии
с инструкцией ______________________________________________________________
(наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)
провели:
Ответственный руководитель работ ____________________________________________
(дата, подпись)
Ответственное лицо
действующего предприятия (цеха, участка)*_____________________________________
(дата, подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады:
Фамилия, имя, отчество
| Профессия, разряд
| Дата
| Подпись прошедшего инструктаж
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам*____________________________________________
(должность, ф. и. о. допускающего к работе представителя
действующего предприятия, дата и подпись)
Ответственный руководитель работ ____________________________________________
(дата, подпись)
Ответственный исполнитель работ _____________________________________________
(дата, подпись)
13. Работы начаты в__________ ч __________ мин ___________________ 20 _____ г.
Ответственный руководитель работ__________________________________________
(дата, подпись)
14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы,
инструменты, приспособления и т.п. убраны), люди выведены.
наряд закрыт в _______ ч __________ мин _____________________________ 20 _____г.
Ответственный исполнитель работ_____________________________________________
(дата, подпись)
Ответственное лицо действующего предприятия* ________________________________
(дата, подпись)
Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у руководителя работ), при paботax на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).
* Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (цеха, на участке) действующего предприятия.
|