Синдром новообразования

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. ^Составьте набор инструментов для взятия мазка - отпечатка из опухоли.

Эталон ртвЕТА

1. Диагноз: Рак левой молочной железы IV стадии Т₄ /V? М/, метастаз в лимфатические узлы правой под­
мышечной области

Диагноз поставлен на основании осмотра.

Т₄ — распадающаяся опухоль,

Ы₂- пальпируемые 2 лимфатических узла в левой подмышечной области,

М_г пальпируемый плотный лимфатический узел в правой подмышечный области.

2. Дополнительные объективные методы исследования.

Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра на дому должны быть пальпация правой молочной железы, периферических лимфатических узлов; перкуссия легких позволит вы­явить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости- метастазы в печень, метастазы в яичники (если они больших размеров), специфический асцит.

3.Больной выписывается направление в поликлинику онкологического диспансера, куда она следует само­стоятельно.

4.Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике онкологического диспансера:

1.Осмотр и пальпация молочных желез.

2.Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышеч­ных, паховых.

Дальнейшие методы обследования определяют наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

3.Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, спе­цифический плеврит.

4.Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблю­дается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастатических очагов.

5. Маммография левой молочной железы из-за очевидности диагноза не проводится, а маммография правой молочной железы необходима и показана для выявления непальпируемых опухолей молоч­ных желез.

6. УЗИ печени, забрюшиных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических оча­гов в этих органах.

7. Бимануальное гинекологическое исследование для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.

8. Морфологическая диагностика будет заключаться в пункционной биопсии контрлатеральных под­мышечных лимфатических узлов и в получении мазка- отпечатка из распадающейся опухоли молоч­ной железы. Стекла препаратов изучаются врачом- цитологом под микроскопом.

Лечебная программа:

Стадия заболевания у больной IV. Прогноз плохой, тем не менее больная подлежит паллиативной опе­рации- ампутации молочной железы, так как наличие зловонной язвы делает невозможной жизнь больной в обществе. В большинстве подобных случаев послеоперационная рана заживает первичным натяжением. Одновременно назначаются эстрогены (синэстрол, диэтильстильбэстрол- ежедневеая доза 50-100 мг) в соче­тании с кортикостероидами (адекватная доза преднизолоиа 10 мг в сутки). Препараты должны приниматься больной систематически до конца жизни.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №64

Фельдшер осматривает женщину 40 лет, некормящую и небеременную, которая работает в овощном совхозе тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до 39° С, боли и изменения в правой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напря­жена, плотна, ограниченно подвижна. Выражена гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой тка­ни прощупываются диффузные уплотнения. Справа в подмышечной области пальпируются три плотных подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диаметром 2см.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4.Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5.Продемонстрируйте технику пальпации периферических лимфатических узлов (на статисте).

Эталон ответа

1. Диагноз. Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы? Острый мастит справа вне
лактации в стадии инфильтрации?

Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтративно-отечной формы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и ги­пертермия кожи молочной железы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свиде­тельствовать характер работы больной, она тепличница, и в процессе труда возможно перегревание, сме­няющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у некормящей женщины обыч­но возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить ин-фильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть ос­мотрена онкологом.

2. Дополнительные объективные методы исследования

Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра должны быть:

а) пальпация левой молочной железы,

б) пальпация периферических лимфатических узлов,

в) перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит,

г) пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние
больших размеров), специфический асцит.

3.Санитарным транспортом больная доставляется в поликлиническое отделение онкологического диспан­сера.

4.Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике:

1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2.Осмотр и пальпация молочных желез.

3. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышеч­ных, паховых.

4. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, спе­цифический плеврит.

5. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблю­дается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастазов.

6. Маммографическое исследование обеих молочных желез.

7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников необходимо для выявления возможных метастазов в этих органах.

8. Бимануальное гинекологическое исследование следует произвести для определения метастазов в ду-гласово пространство, яичники.

9. Морфологическая диагностика заключается в пункционной биопсии молочной железы и подмышеч­ных лимфатических узлов с осмотром стекол- препаратов под микроскопом врачом цитологом.

Лечебная программа:

а) в случае обнаружения в стеклах препаратов раковых клеток, окончательный диагноз: инфильтративно -
отечная форма рака правой молочной железы:

1. Данная форма рака - заболевание терапевтическое, хирургическое вмешательство, направленное на удаление первичного очага, не производят.

2.Двусторонняя овариоэктомия производится в качестве меры удаления основного источника эстроге­нов.

3.Облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.

4.Химиогормональное лечение.

Прогноз неблагоприятный.

б) в случае отсутствия раковых клеток в пунктатах из молочной железы и лимфатических узлов, диагноз
определяется как острый мастит вне лактации:

1. Мазевой компресс на правую молочную железу и подмышечную область.

2.Фиксирующая и приподнимающая повязка на правую молочную железу.

3.Антибиотики (цефалоспоринового ряда, аминогликозиды) сульфаниламиды- бутадион 0,015г х 3 раза в день внутрь.

4.Анальгетики (анальгин), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол).

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задачи №65

К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий дли­тельное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 меся­цев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обращения за помощью. Отмечает снижение аппетита и неко­торое похудание за последние 2-3 месяца.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,0°. Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие сни­жения гемоглобина- 110 г/л, СОЭ - 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2х10⁹. В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +-)■+.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и методике их проведения.

3.Составьте и обоснуйте алгоритм оказания доврачебной помощи больному.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре при данном заболевании.
^Составьте набор инструментов для цистоскопии..

Эталон ответа

1. Диагноз: опухоль мочевого пузыря (Сг)?

Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминаль­ная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводо­родного сырья, являющегося канцерогенным веществом.

Данные объективного исследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабора­торных исследований (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, ускоренная СОЭ до 18 мм/час; в общем анализе мочи наличие протеинурии 0,066 промиля, микрогематурии, щелочная реакция мочи и фосфатурии), также являются косвенным подтверждением этого диагноза.

Аппендикулярный инфильтрат - одно из осложнений острого аппендицита, которое связано в данном случае с поздним обращением и применением тепла, что абсолютно противопоказано, так как способствуег прогрессированию воспаления.

Экстренная госпитализация показана в связи с тем, что аппендикулярный инфильтрат имеет два вари­анта исхода - или при соответствующем режиме и лечении рассасывается, или абсцедирует. В последнем случае возможно грозное осложнение - перитонит, когда абсцесс вскрывается в брюшную полость (вскры­тие абсцесса в просвет соседней кишки бывает чрезвычайно редко, а наружу практически не наблюдается).

Применение холода уменьшает болевые ощущения, приостанавливает развитие воспаления. Можно ввести антибиотик внутримышечно, то есть начать лечение на догоспитальном этапе.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В больнице делается общий анализ мочи и крови. Со стороны крови обычно отмечается лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в отдельных случаях в моче наблюдаются белок, эритроциты, цилиндры (результат интоксикации).

Лечение больного с аппендикулярным инфильтратом заключается в строгом постельном режиме, вве-.дении антибиотиков, проведении новокаиновой паранефральной блокады, щадящей жидкой диете.

Местно применяется холод до нормализации температуры и стихания острых явлений. После стихания острого воспалительного процесса назначаются: - тепловые процедуры, УВЧ. Можно применять алоэ, лида-зу. После рассасывания инфильтрата рекомендуется плановая операция по поводу хронического аппендици­та через 2-3 месяца.

В случае появления симптомов абсцедирования - высокой температуры, ознобов, симптомов раздраже­ния брюшины, напряжения мышц брюшной стенки показана операция.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.