Воротынцева Н.В. подразделяет туберкулёзные очаги на 5 групп

Экссудативные очаги (с перифокальным воспалением) на рентгенограмме представляются в виде округлых или неправильной формы крупных – до 10 – 15 мм. теней с нерезкими контурами, постепенно переходящими в окружающую легочную ткань. При более или менее густом расположении очагов тени их накладываются друг на друга, сливаясь в инфильтратоподобные образования.

Продуктивные очаги – мелкие и средние, обычная величина которых 3 – 8 мм, форма округлая, овальная или неправильная, контуры резкие, структура негомогенная.

Фиброзно-продуктивные очаги размерами 3 – 8 мм., пронизаны фиброзными тяжами.

Казеозно-некротические очаги крупные или средней величены размерами 5 – 15 мм., округлые, с резкими контурами, различной структуры; морфологически отличающиеся от туберкулом только меньшими размерами.

Кальцинированные – очаги любых размеров, содержащие соли кальция.

При активном туберкулёзе обнаруживаются первые 4 варианта указанных очагов, а при неактивном – последние 4 варианта.

В центре экссудативного или казеозно–некротического очага при томографическом исследовании можно обнаружить мелкие участки деструкции. Эти, так называемые, кавернизированные очаги могут быть источником бацилловыделения.

Окружающая легочная ткань при очаговом туберкулёзе чаще всего содержит патологические элементы в виде:

– изменения легочного рисунка;

– деформации и нерезкости сосудистых тяжей (перибронхиальное и периваскулярное воспаление);

– мелкоячеистой сетки с нечеткими трабекулами в зоне поражения (перилобулярное воспаление);

– интерстициального фиброза – крупноячеистая перестройка легочного рисунка с четкими трабекулами, между которыми видны просветления в виде розеток;

– усиленного и сгущённого рисунка – сосудистые тени не истончаются постепенно, а на всем протяжении имеют одинаковую толщину и резкие неровные контуры;

– обрывов и перегибов сосудистых теней.

Чем больше выражен фиброз, тем медленнее наступает обратное развитие свежих воспалительных изменений и тем вероятнее возможность рецидива в будущем.

Очаговый туберкулез обычно протекает доброкачественно, часто бессимптомно или с малыми клиническими проявлениями. Для этой формы туберкулеза характерно волнообразное течение со сменой фаз обострения и затихания. Но даже в период вспышки этой форме присуще отсутствие ярких клинических проявлений. Это значит, что больные очаговым туберкулезом могут не знать о своей болезни и поэтому не обращаться за медицинской помощью. Очаговый туберкулез легких в большинстве случаев имеет тенденцию к самоизлечению или хроническому течению. Вновь образованные очаги под влиянием адекватной антибактериальной терапии в течение 1,5–2,5 мес. могут полностью исчезнуть. Однако в подавляющем большинстве излечение вторичных очаговых форм происходит по «дефектному типу» с остаточными изменениями в ткани легкого.

Трудности обнаружения и правильной интерпретации этой формы туберкулеза в значительной мере связаны с суперпозицией очаговых теней с костным скелетом грудной клетки, а именно, с ребрами и ключицей. Даже на линейных томограммах так называемые тени размазывания нередко затрудняют выделение в чистом виде туберкулезных очагов. Более убедительную картину дает компьютерная томография, поскольку на аксиальных срезах очаги уплотнения легочной ткани освобождаются от суперпозиции со стороны костного скелета (рис. 1).

Особое внимание следует обращать на пациентов с ограниченными (моно – бисегментарными) изменениями казеозно-некротического характера. У таких больных в пределах одного – двух сегментов (чаще всего в S1 – S2) видны разной величины, негомогенные, иногда частично кальцинированные очаги на фоне более или менее выраженных фиброзных изменений, перифокальной буллёзной эмфиземы и в сочетании с изменениями плевры.

Считается также, что к оценке плотности очагов следует относиться с большой осторожностью. Среди рентгенологов и фтизиатров укоренилось представление, будто бы по характеру выявляемых на рентгенограммах очагов можно оценивать степень активности туберкулезного процесса.

Между тем рентгенологи знают, что на оптическую плотность очаговых и инфильтративных процессов в рентгенологическом изображении заметное влияние оказывает не столько физическая плотность очагов воспаления или опухолевой инфильтрации, сколько величина очагов, степень заполнения альвеол и состояние воздушности окружающей легочной ткани. При эмфиземе вследствие эффекта вычитания (субтракции) интенсивность очагов уплотнения легочной ткани, проекционно наслаивающихся на гиперпневматизированные, буллезно вздутые участки легкого, снижается вплоть до полного их исчезновения.

К.В. Помельцов (1971) отметил, что значительная часть кальцинированных очагов не выявляется на прижизненных рентгенограммах. И наоборот, полутень, обусловленная фиброзной капсулой вокруг кальцинированного центра очага, может восприниматься как перифокальное экссудативное воспаление.

Некоторые ученые полагают, что по рентгенологической картине трудно оценивать степень активности туберкулеза. Лучшим показателем, по их мнению, является стабильность рентгенологической картины в течение 6 мес и отрицательные данные исследования мокроты. Исходя из этого, упомянутые авторы рекомендуют рентгенологам вместо описательного термина «неактивного» или «старого туберкулеза» пользоваться термином «рентгенологически стабильный туберкулез».

При двустороннем очаговом туберкулезе в некоторых случаях возникают трудности его разграничения с диссеминированным туберкулезом. В связи с этим фтизиатрами принято относить к очаговой форме туберкулезный процесс, охватывающий верхушки легких до переднего конца второго ребра. Большую степень распространения процесса относят к диссеминированному туберкулезу. В затруднительных случаях следует принимать во внимание количество очагов, т.е. степень обсеменения. При наличии множественных густо расположенных очагов в пределах верхних легочных полей двусторонний очаговый туберкулез следует классифицировать как ограниченный диссеминированный.

Удельный вес очагового туберкулеза в последнее время уменьшился с 30 до 5 — 10% в связи с ростом более тяжелых форм туберкулеза и вследствие уменьшения охвата населения профилактической флюорографией (ФЛГ).

По размерам очаги разделяются на мелкие — до 3 — 4 мм, средние 4 — 6 и крупные — 7 — 10 мм.

В зависимости от морфологии и фазы процесса выделяют несколько типов очагов:

· экссудативные — это свежие активные очаги, крупные, рентгенологически малой интенсивности, с нечеткими контурами, содержащие в основном плазму и фибрин;

· казеозно-некротические (в их составе в основном, казеозный некроз) — средние и крупные, неоднородной структуры, с четкими неровными контурами. Характерен распад, очаг активный;

· продуктивные очаги — богаты клеточным составом, имеют средние размеры и интенсивность, однородную структуру, четкие контуры. Они характерны для процесса заживления;

· фиброзные очаги — неактивные, являются результатом инволюции процесса, структура их однородная, интенсивность рентгенологической тени большая, контуры неровные, четкие, размеры — чаще мелкие и средние;

· кальцинаты — остаточные изменения перенесенного первичного туберкулеза. Обнаружение в легочной ткани только кальцинатов не является основанием для постановки диагноза очаговый туберкулез.

Выделяют две формы очагового туберкулеза — мягкоочаговую и фиброзно-очаговую. При мягкоочаговом туберкулезе имеются свежие очаги экссудативного или казеозно-некротического характера. Фиброзно-очаговый туберкулез является результатом обратного развития других форм: мягкоочагового, инфильтративного, диссеминированного, кавернозного, первичных форм.