Несовершеннолетнего пациента на медицинское вмешательство

Кафедра стоматологии детского возраста

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Уважаемые законные представители

__________________________________________________ Ф.И.О. ребенка

Школа № 31, класс 3А

Вам предоставляется информация о планируемой профилактической стоматологической программе в рамках проекта «А здоровье начинается с улыбки» для школьников 1-4 класса МОУ школы №31:

1. Данный проект разработан на кафедре стоматологии детского возраста Тюменского медицинского университета (заведующий кафедры к.м.н. Куман О.А.) в соответствии с Федеральной государственной программой первичной профилактики стоматологических заболеваний в России от 26.04.2011 года, региональной целевой программе «Формирование здорового образа жизни и профилактика неинфекционных заболеваний населения в Тюменской области» на 2013-2017 годы от 04 февраля 2013г. N 110-рп и согласуется с комплексной программой «За здоровый образ жизни обучающихся и сотрудников Тюменского ГМУ»

2. Необходимость детской школьной стоматологической программы обусловлена тем, что деятельности школьного образовательного учреждения должны широко использоваться технологии, позволяющие сберечь здоровье и сформировать позитивное отношение к здоровому образу жизни, укрепить природные защитные механизмы организма ребенка. Здоровье органов и тканей полости рта школьников – важная составная часть соматического здоровья в целом. Проблемы сохранения стоматологического здоровья можно решить путем группового обучения детей различного возраста наиболее оптимальным способам чистки зубов.

3. Первый стоматологический осмотр (ноябрь 2015г.) и второй стоматологический осмотр в феврале 2016г. будут проводить 4 студента 3 курса стоматологического факультета под руководством и контролем зав. кафедры Куман О.А.(к.м.н., врач-стоматолог детский)

4. Первый этап проекта планируется с проведением уроков здоровья «Веселая зубная азбука» еженедельно по вторникам с 16.00 час. до 17.00 час. в учебной комнате 3А класса, актовом зале школы с ноября по январь 2015г. и второй этап включает школьные профилактические мероприятия 1 раз в месяц с февраля по июнь 2016 учебного года. Продолжение проекта в 2016-2017 уч. году по результатам 3 класса для закрепления знаний и навыков по сохранению стоматологического здоровья.

5. В указанное время студенты 3 курса будут обучать школьников чистить зубы, проводить санитарно-просветительскую работу: викторины, конкурсы, показывать презентации, фильмы, сказки-спектакли на темы сохранения стоматологического здоровья, дети будут показывать как они дома чистят зубы, выполнять творческие работы, дома и в классе. На втором этапе группе риска школьников по активному течения кариеса могут быть рекомендованы кабинетные методы профилактики в стоматологическом отделении Университетской многопрофильной клинике.

6. Кто не получил разрешения родителей могут по разрешению учителя уходить домой или заниматься с учителем.

7. Участие школьников в детской стоматологической программе проекта «А здоровье начинается с улыбки» даст возможность каждому ребенку повысить эффективность формирования ЗОЖ в семье, развития творческих и учебных успехов, воспитания ответственности за свое здоровье и стабилизацию развития кариеса и заболеваний тканей пародонта.

8. Личные результаты учащегося будут сохранены в тайне посредством использования системы кодирования; гласности будут преданы только групповые результаты. Доступ к индивидуальным данным будут иметь родители и учитель.

9. Для проведения чистки зубов дома предполагается приобретение (по согласованию с родителями) зубной щетки с мягкой щетиной с 7600 щетинок CUREN на головке зубной щетки и зубные ершики.

10. Будут использованы опросники для родителей по режиму дня ребенка, рациону питания в семье в выходные дни, заполнение дневника школьника в течение недели.

11. Во время профилактических стоматологических осмотров будет проводиться фотосъемка зубов детей, самих детей во время проведения уроков здоровья для предоставления как отчетной формы в Тюменский ГМУ, паспорт 3А класса, детям и родителям Вконтакте. Результаты по материалам проекта могут использоваться для опубликования научных статей в стоматологических журналах России.

12. Ответим на возникшие вопросы Вконтакте группы 3А класса

Я получил (а) объяснения о цели проекта, о его длительности, а также информацию о возможных результатах обследования.

Мне была предоставлена возможность задавать вопросы, касающиеся методик программы.

Я полностью удовлетворен(а) полученными сведениями.

СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА*

В соответствии со ст. 32 и 61 Основ законодательства Р.Ф. «Об охране здоровья граждан» и в связи с проведением профилактического медицинского осмотра, просим Вас дать согласие на следующие виды медицинского вмешательства для Вашего ребенка:

Осмотр стоматологом «ДА» _____ «НЕТ» _____

Также даю добровольное согласие на передачу заключения по результатам осмотра моего ребенка администрации школы, в Тюменский ГМУ, и родителям Вконтакте.

«____» ________________ 201_ г. _______________ ________________________

(подпись родителей) (расшифровка подписи)

* - в случае отказа прохождения профилактического осмотра просим Вас известить об этом учителя.