Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Трубицина Алина

2. Возраст: 12

3. Пол: женский.

4. Дата поступления в клинику: 04.05.15

5. Профессия и место работы: Учащаяся

6. Место постоянного жительства: с. Угловское

7. Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина (поставлен врачом скорой медицинской помощи), дифтерия? Диагноз при поступлении: лакунарная ангина средней степени тяжести.

8. Клинический диагноз: Лакунарная ангина

• Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.
• Осложнения основного: нет.
• Сопутствующий: хронический тонзиллит.

Жалобы:

при поступлении на боль в горле при глотании, затруднение дыхания, припухание нёбных миндалин, наличие белесоватого налёта на нёбных миндалинах; повышение температуры до 37,6⁰С, общую слабость, головную боль;

на момент курации на боли в горле при глотании, общую слабость.

Anamnesis morbi: считает себя больной с вечера 02.05.15 года, когда после предшествующего переохлаждения организма у больной появилось чувство саднения в горле, припухание нёбных миндалин, и она самостоятельно обнаружила белесоватый налёт на правой нёбной миндалине. На следующий день утром появилась боль в горле при глотании, затруднение дыхания по типу инспираторной одышки, налёт распространился на обе миндалины, температура поднялась до 37,6⁰С, появилась общая слабость, головная боль. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в КГБУЗ Угловское ЦРБ, где была заподозрена дифтерия. Больную направили в инфекционное отделение, где её госпитализировали. Была проведена антибактериальная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия. Больная отмечает улучшение состояния.

Anamnesis vitae: Перенесённые заболевания: хронический тонзиллит (с 6 лет), ветряная оспа (2005 году), острые респираторные инфекции (около 1 раза в год), Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает. Больная указывает наличие аллергических реакций типа крапивницы на приём препаратов тиреоидной группы. Гемотрансфузий не было. Привычных интоксикаций нет.

Эпидемиологический анамнез: со слов больной контакт с инфекционными больными отрицает, среди близкого окружения инфекционных заболеваний нет. Ввиду того, что больная страдает хроническим тонзиллитом с 6 лет, можно предположить о её бациллоносительстве.

Status praesens: Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Начало формы

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела в подмышечной впадине 36,7⁰С.

Кожные покровы бледного цвета, шелушения, расчёсов нет, на лице угревая сыпь. Гнойников, язв на коже нет. Имеется рубец в правой подвздошной области от аппендэктомии. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см.

Слизистые губ, носа - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные. Размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, чувствительны при пальпации, подвижные, кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подподбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Форма костей не изменена, болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, холодная на ощупь, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.

Дыхательная система:

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные пространства выражены. Грудной тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не ослаблено, проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия без патологических изменений. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.

Сердечно-сосудистая система:

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 68 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 100 на 60 мм ртутного столба на обеих руках. В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуссия сердца без патологических изменений. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 68 в минуту.

Пищеварительная система:

Язык бледно-розовый, сухой, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено.

Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Запах изо рта отсутствует.

Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой методической пальпации по В.П. Образцову сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого тяжа толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, умеренно подвижного; слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, диаметром 2 см, урчащего при надавливании, безболезненного, умеренно подвижного; нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, не напряжённого цилиндра толщиной 3 см, изредка урчащего, безболезненного, не подвижного; большая кривизна желудка, привратник желудка, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. При перкуссии живота выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено. Стул регулярный оформленный.

Печень и селезёнка:

Печень внешне не увеличена. Нижний край печени пальпируется по краю правой рёберной дуги, умеренной плотности, закруглённый безболезненный; желчный пузырь не пальпируется; Перкуссия печени:

Границы печени:

Начало формы

Размеры печени по Курлову:

Нижний полюс селезёнки не пальпируется. Перкуссия селезёнки:

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук.

Эндокринная система:

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек и доли железы мягкой консистенции, безболезненные, подвижные. Вторичные половые признаки выражены.

Нервная система:

Умственное развитие не страдает. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологических рефлексов нет. Координация движения не нарушена. Дермографизм розовый, нестойкий.

Status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается яркая гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гипертрофированы до III размера, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены с желтовато-серым налётом, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Отёка клетчатки шеи нет.

Предварительный диагноз и его обоснование: на основании

• жалоб больной на боль в горле при глотании, затруднение дыхания, припухание нёбных миндалин, наличие белесоватого налёта на нёбных миндалинах; повышение температуры до 37,6⁰С, общую слабость, головную боль;
• анамнеза заболевания: острое начало, провоцирующий фактор - переохлаждение, быстрое прогрессирование симптомов заболевания, положительный эффект на проводимую терапию;
• анамнеза жизни: наличие хронического очага инфекции в нёбных миндалинах;
• status praesens: бледность кожных покровов, обложенность языка;

• status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается яркая гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гипертрофированы до III размера, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены с желтовато-серым налётом, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Отёка клетчатки шеи нет.

Начало формы

можно поставить предварительный диагноз:

Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующий: хронический тонзиллит.

План дополнительного инструментального и лабораторного исследования.

Для подтверждения предварительного и установления клинического диагноза мне необходимы:

1. Общий анализ крови - с целью обнаружения признаков воспаления, состояния аллергической настроенности и реактивности организма.

2. Общий анализ мочи - для выявления почечной патологии инфекцинно-аллергической природы.

3. Биохимический анализ крови на СРБ, протеинограмму и др. - для подтверждения активности процесса.

4. Взятия слизи из зева и носа для проведения бактериологического и бактериоскопического исследования с целью обнаружения возбудителя заболевания (дифференциальный диагноз с дифтерией зева) и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

5. РПГА для определения нарастания титра агглютининов.

6. Консультация оториноларинголога.

А также с целью проведения диагностического минимума для обнаружения сопутствующей патологии необходимы следующие исследования: ЭКГ, флюорография грудной клетки, анализ крови на RW, ВИЧ.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови

04.05.15

эритроциты - 4,59 х 10¹²/л гемоглобин - 142 г%

лейкоциты - 9,1 х 10⁹/л, из них: эозинофильных - 10%

палочкоядерных - 4% сегментоядерных - 51%

лимфоцитов - 21% моноцитов - 14%

Начало формы

тромбоциты - 149 х 10⁹/л СОЭ - 17 мм/ч

Заключение: умеренный лейкоцитоз (свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса), эозинофилия (свидетельствует об аллергической настроенности организма), моноцитоз (свидетельствуют о наличии хронического очага инфекции), повышение СОЭ.

Общий анализ мочи

04.05.15

цвет - соломенно-желтый реакция - кислая

уд. вес - 1010 белок - нет

сахар - нет слизь - в большом количестве

эритроциты - нет лейкоциты - 2-4 в п/з

эпителиальные клетки - плоские в большом количестве

Заключение: анализ мочи без патологии.

Мазок на BL из зева и носа

04.05.15

отрицательный

Анализ крови на RW

04.05.15

отрицательный

Характер температурной кривой:

Консультация ЛОР-врача:

04.05.15

Жалобы на боль в горле при глотании, осиплость голоса, слабость.

Объективно: подчелюстные лимфоузлы II размера, чувствительны при пальпации, плотные, подвижные. PS=76 в минуту. АД=100/60 мм.рт.ст.

ЛОР-status: рот открывает хорошо. Мягкое нёбо подвижно. В зеве яркая гиперемия. Дужки утолщены, спаяны с миндалинами. Миндалины гипертрофированы до Ш размера, рыхлые, в лакунах множественные серые налёты легко снимающиеся, поверхность не кровоточит. Отёка клетчатки шеи нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: лакунарная ангина средней тяжести.

Обоснование клинического диагноза: на основании

• предварительного диагноза:

Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующий: хронический тонзиллит.

• данных лабораторных исследований: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитоз, повышение СОЭ; мазок на BL из зева и носа - отрицательный.
• данных обследования ЛОР-врача: рот открывает хорошо. Мягкое нёбо подвижно. В зеве яркая гиперемия. Дужки утолщены, спаяны с миндалинами. Миндалины гипертрофированы до Ш размера, рыхлые, в лакунах множественные серые налёты легко снимающиеся, поверхность не кровоточит. Отёка клетчатки шеи нет.

Ставлю клинический диагноз:

Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести¹.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующий: хронический тонзиллит.

Лечение данной больной:

1. Необходимо назначить палатный режим, чтобы не ухудшить состояние больной.

2. Стол № 13 по Певзнеру (острые инфекционные заболевания, состояния после обширных операций, кроме операций на ЖКТ) - щажение органов пищеварения, усиление выведения из организма токсинов, укрепление общего состояния больной, ускорение репаративных процессов в тканях. Это разнообразная по набору блюд диета, но с ограничением овощей (витамины поступают в виде соков, настоя шиповника), молока в свободном виде, острых блюд, закусок и пряностей. Пища в пюреобразном виде, варёная или приготовленная на пару. Жидкость вводится в большом количестве. Кратность приёмов 6 раз в сутки. Диета применяется не более 2 недель.

3. В качестве этиологической терапии с учётом предполагаемого возбудителя инфекции необходимо назначение антимикробного препарата - бензилпенициллина.

4. Учитывая аллергологический анамнез больной и необходимость лечения антибиотиком целесообразно назначение десенсибилизирующих средств (супрастин).

Начало формы

5. Для санации очага воспаления необходимо назначение местных антисептических средств (фурацилин).

6. Для повышения резистентности организма необходимо назначение общеукрепляющих средств и средств, повышающих иммунную защиту (экстракт элеутерококка жидкий) и витаминов (витамин С).

7. В конце курса лечения назначают бициллин-5 по 1200000 ЕД или бициллин-3 по 600000 ЕД в/м однократно с целью профила4ктики рецидива заболевания и возможных осложнений.

8. Возможная изоляция больной для предупреждения распространения заболевания среди окружающих.

Назначения:

• Режим палатный

• Стол № 13

• Benzylpenicillini-natrii 500000 ЕД

4 раза в день в/м в течение 5 дней

с пробой!

• Tab. Suprastini 0,025

по 1 таблетке 3 раза в день в течение 5 дней

• Sol. Furacilini 0,02% - 200 ml

для полоскания полости рта 10 раз в день

• Extr. Eleutherococci fluidi 50 ml

по 20 капель 3 раза в день в течение месяца

• Tab. Ac. Ascorbinici 0,05

по 2 таблетки 3 раза в день после еды

Дневник курации:

05.05.15

Жалобы на боли в горле при глотании, общую слабость.

Status praesens: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит не изменён. Температура тела в подмышечной впадине 36,6⁰С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски, чистые, умеренной влажности. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 18 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 76 в минуту, артериальное давление 100 на 60 мм ртутного столба. Язык обложен белым налётом. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается яркая гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гипертрофированы до III размера, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены с желтовато-серым налётом, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.

Врачебные назначения:

• Режим палатный
• Стол № 13
• Benzylpenicillini-natrii 500000 ЕД

4 раза в день в/м

• Tab. Dimedroli 0,05

по 1 таб. 2 раза в день

• Орошение зева раствором фурацилина

в разведении 1:5000 8 раз в день

• Tab. Aspirini 0,25

по 1 таб. 3 раза в день

14.05.15

Жалоб не предъявляет.

Status praesens: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит не изменён. Температура тела в подмышечной впадине 36,6⁰С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски, чистые, умеренной влажности. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 18 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 в минуту, артериальное давление 90 на 60 мм ртутного столба. Язык обложен белым налётом. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гипертрофированы до III размера, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены, в лакунах левой миндалины желтовато-серый налёт, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.

Врачебные назначения:

• Режим палатный
• Стол № 13
• Benzylpenicillini-natrii 500000 ЕД

4 раза в день в/м

• Tab. Dimedroli 0,05

по 1 таб. 2 раза в день

• Орошение зева раствором фурацилина

в разведении 1:5000 8 раз в день

• Tab. Aspirini 0,25

по 1 таб. 3 раза в день

Прогноз: Прогноз в отношении заболевания благоприятный при добросовестном лечении и соблюдении режима больной; в отношении жизни прогноз благоприятный учитывая своевременность предпринятого лечения и благоприятную динамику на этом фоне; в отношении трудоспособности - временная утрата на период госпитализации и последующего.

Правила выписки: выписывать реконвалесцента можно на 5-7 день после установления нормальной температуры при отсутствии жалоб, выраженных изменений внутренних органов, исчезновения тонзиллита и регионарного лимфаденита, нормализация числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ. В течение месяца должны находиться под наблюдением врача кабинета инфекционных заболеваний для предупреждения обострения хронического тонзиллита и раннего выявления и лечения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и почек.

Эпикриз: Больная поступила во 2-е отделение инфекционной больницы 21.02.99 в 14.00 с жалобами на боль в горле при глотании, затруднение дыхания, припухание нёбных миндалин, наличие белесоватого налёта на нёбных миндалинах; повышение температуры до 37,6⁰С, общую слабость, головную боль. Из истории заболевания установлено: заболела сутки назад, когда после предшествующего переохлаждения организма у больной появилось чувство саднения в горле, припухание нёбных миндалин, и она обнаружила белесоватый налёт на правой нёбной миндалине. На следующий день утром появилась боль в горле при глотании, затруднение дыхания по типу инспираторной одышки, налёт распространился на обе миндалины, температура поднялась до 37,6⁰С, появилась общая слабость, головная боль. Больная была госпитализирована с диагнозом лакунарная ангина средней степени тяжести. При поступлении отмечалось состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Температура тела в подмышечной впадине 37,6⁰С. Кожные покровы бледные. Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные. Размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, чувствительны при пальпации, подвижные, кожа над ними не изменена. Язык обложен белым налётом. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Локально установлено: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается яркая гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гипертрофированы до III размера, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены с желтовато-серым налётом, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Отёка клетчатки шеи нет. При обследовании установлено: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитоз, повышение СОЭ, отрицательный мазок на BL из зева и носа. Был поставлен клинический диагноз: Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести. Осложнения основного: нет. Сопутствующий: хронический тонзиллит. Проводится лечение: диетотерапия, антибиотикотерапия, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия. В процессе лечения отмечено улучшение состояния больной. Лечение продолжается.

Рекомендации:

1. Предупреждение переохлаждения и закаливание организма.

2. Соблюдение диеты, ограничение острых и консервированных блюд.

3. Санация хронического очага инфекции в полости рта.

4. Постановка на диспансерный учёт у ревматолога.

5. В весенне-осенний сезон проводить аспирино-бициллиновую профилактику.