Физиологические изменения

1.1.1. Анатомия почек и мочевых путей. Размеры почек во время беременности могут незначительно увеличиваться. Начиная с I триместра беременности почечные лоханки, чашечки и мочеточники, особенно справа, расширяются. Через несколько недель после родов они возвращаются в исходное состояние (иногда изменения сохраняются до 3 мес). Такое расширение обусловлено, с одной стороны, гормональными изменениями, с другой — сдавлением мочеточников беременной маткой. Нарушение уродинамики из-за снижения перистальтики мочеточников и тонуса мочевого пузыря, с одной стороны, затрудняет оценку фильтрационной функции почек, с другой — предрасполагает к пиелонефриту (особенно если имеется бактериурия).

1.1.2 Функции почек. В I—II триместрах беременности почечный кровоток возрастает на 50—80%, затем несколько снижается. СКФ повышается на 50% к 10-й неделе беременности, остается повышенной до 36-й недели и, постепенно снижаясь, возвращается к исходному уровню через несколько недель после родов. Вследствие этого для беременных нормальные уровни креатинина сыворотки и АМК составляют 0,5—0,7 и 8—10 мг% соответственно (для небеременных — 0,8 и 10—15 мг%). Повышается экскреция мочевой кислоты — ее концентрация в сыворотке составляет в среднем 3,0 мг% (у небеременных — 4,2 мг%). Гиперурикемия — признак гемоконцентрации или снижения СКФ.

В ответ на повышение СКФ увеличивается реабсорбция электролитов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах. Несмотря на значительное повышение реабсорбции натрия, при ограниченном потреблении поваренной соли может развиться его дефицит [4, 5]. Нередко даже при нормальном уровне глюкозы плазмы наблюдается глюкозурия, выраженность которой непостоянна. Появляются аминоацидурия и протеинурия, при этом патологической считается экскреция белка более 0,3 г/сут.

У беременных уровень бикарбоната в сыворотке снижается до 18—20 мэкв/л, что отражает компенсацию почками легкого респираторного алкалоза [6]. Осмоляльность плазмы в среднем на 5—10 мосмоль/л ниже, чем у небеременных. Осморегуляция происходит по принципу повторной установки на ноль [7]. Концентрация натрия в плазме составляет приблизительно 135—136 мэкв/л, повышение ее до 140 мэкв/л и более указывает на гемоконцентрацию.

1.1.З. Гемодинамика. Объем плазмы значительно повышается уже на ранних сроках беременности, еще до развития плацентарного кровообращения. Хотя общее содержание воды в организме возрастает на 7—9 л, отеков не возникает. За счет дилатации артериол снижается АД, а сердечный выброс к 24-й неделе возрастает на 30—40%. Нормальный уровень АД во II триместре беременности составляет 103 ± 11/56 ± 10 мм рт. ст., в III триместре — 109 ± 12/69 ± 9 мм рт. ст. Перед родами АД повышается до исходного уровня, который наблюдался до беременности. После солевой нагрузки экскреция натрия у беременных не отличается от таковой у небеременных. Это позволяет расценивать изменения гемодинамики как физиологические [З].