АИТВ – инфекциясы туралы шҰҒыл хабарлама экстренное извещение о ВИЧ – инфекции

1. Диагнозы _________________________________________________________
зертханалық расталуы: иә, жоқ (астын сызыңыз) (подтверждение
лабораторное: да, нет (подчеркнуть))
2. Код ______________________________________________________________
3. ТАӘ(ФИО) _________________________________________________________
жынысы (пол) ________________________________________________________
4. Туған күні (Дата рождения) _______________________________________
5. Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): елдi мекен
(населенный пункт) __________________________________________________
аудан (район) ________________________ көше (улица) _________________үй (дом) № _________ пәтер (квартира)№ _____________________
жеке, коммуналдық, жатақхана
(жазыңыз) (индивидуальная,
коммунальная, общежитие
(вписать))
детской организации) ________________________________________________
6. Жұмыс орнының аты мен мекенжайы (Название и адрес места работы)
егер жұмыс iстемесе соңғы жұмыс, оқу орнын, балалар ұйымын көрсетiңiз
(если не работает, то указать последнее место работы, учебы,
7. Материалды алу күнi (Дата забора материала) ______________________
Қай ЕПМ-де (в каком ЛПУ) ____________________________________________
ИФА күнi мен нәтижесi (Дата и результат в ИФА) ______________________
иммуноблотта (иммуноблоте) ____________________________________
8. Жатқызылу орны (Место госпитализации) ____________________________
9. Жүргiзiлген алғашқы iндетке қарсы шаралар мен қосымша мәлiметтер
(Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения) ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10. ЖИТС орталығының эпид. бөлiмiне алғашқы хабарлаудың күнi және
сағаты (телефон арқылы және т.б.) (Дата и час первичной сигнализации
(по телефону и пр.) в эпид. отдел центра СПИД) ______________________
_____________________________________________________________________
Хабарлаған адамның тегi (Фамилия сообшившего) _______________________
11. Хабарламаның жөнелтiлген күнi мен сағаты (Дата и час отсылки
извещения) __________________________________________________________
Хабарламаны жөнелтушiнiң қолы (Подпись пославшего извещения)
___________________________________
Тiркеу (Регистрационный) № _________ (журналда нысанда №) (в журнале
формы №) ____________
ЖИТС орталығының эпид. бөлiмi (Эпид. отдел центра СПИД) _____________

Хабарламаны алған адамның қолы (Подпись получившего извещение) ______