Венерологиялық аурумен ауырған адамға Ескерту предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью

_____________________________________________________________________
Мен (Я), ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
тұрақты мекенжайы (проживающий (ая) по адресу) ______________________
________________________ осы күні маған венерологиялық аурумен
ауыратыным туралы түсіндірілгенін жазбаша түрде растаймын
(подтверждаю письменно, что ___ числа мне разъяснено, что я страдаю
венерической болезнью в форме) ______________________________________
______________________ бұл форманың басқа адамдар үшін жұқпалы екенін
білемін (которая является заразной для других лиц)

МЕН ТАНЫСТЫМ

«Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы»
(«Пациенттердің міндеттері», 92-бап) Қазақстан Республикасының
Кодексімен.
Мен нұсқау алдым
емделудің және медицина ұйымдарында тексерулік бақылаудың
міндетті екені туралы;
емделудің тәртібі және режимі туралы;
өз еркімен емделудің зиянды екені туралы;
емделу мен тексерулік бақылаудың мерзімі туралы;
донор болуға, тек емделу және тексерулік бақылау кезінде ғана
емес, одан кейін де тиым салынатыны туралы.
Осы ескертуден кейін Қазақстан Республикасының Қылмыстық
кодексінің 115-бабы бойынша жауапкершілікке тартылатыным туралы
білемін.
Дәрігердің барлық ұсынымдарын қатаң түрде орындауға
міндеттенемін;
Емдеуші дәрігерге өзімнің мекенжайымның өзгергендігі туралы
хабарлауға міндеттінемін;
Ескертпені маған дәрігер тапсырды.

Я ОЗНАКОМЛЕН (А):
с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе
здравоохранения» (статья 92, «Обязанности пациентов»).
Я проинструктирован(а);
об обязательности лечения и контрольного наблюдения в
медицинской организации;
о порядке и режиме лечения;
о вреде самолечения;
о сроке лечения и контрольного наблюдения;
о запрещении быть донором, как во время лечения и контрольного
наблюдения, так и после них.

Мне известно, что после настоящего предупреждения я несу
ответственность по статье 115 Уголовного кодекса Республики
Казахстан.
О перемене своего места жительства обязуюсь сообщать лечащему
врачу.
Памятка мне вручена врачом.

Науқастың қолы (Подпись больного) _____________________________
Емдеуші дәрігердің қолы (Подпись лечащего врача) ______________
20__ жылғы (года) __________________ қала (город) _____________
Емдеу ұйымының атауы: (Наименование лечебной организации):
Амбулаторлық немесе стационарлық науқастың медициналық
картасының № ________
(№ медицинской карты амбулаторного или стационарного больного)
________________

А6 форматы
Формат А6

Денесіне электрокардиоширатқыш (ЭКШ) қойылған науқастың
КАРТАСЫ
КАРТА
больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

_____________________________________________________________________
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Қан тобы (Группа крови) _____________________________________________
Резус-факторы (Резус-фактор) ________________________________________

Науқастың үйінің мекенжайы мен телефоны (Домашний адрес и телефон
больного) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________

073/е н. 2-беті
стр. 2 ф. № 073/у