Р/c № № п/п
| Түскен Поступление
| Тек, ат, әкесінің аты - болған жағдайда (бұдан әрі - ТАӘ)Фамилиия, имя, отчество – при наличии (далее – ФИО)
| Туған күні Дата рождения
| Жеке сәйкестендірме нөмiр болған жағдайда (бұдан әрі – ЖСН)Индивидуальный идентификационный номер - при наличии (далее - ИИН)
| Тұрғылықты мекенжайы немесе туған - туысқанының мекенжайы, телефон № Постоянное место жительства или адрес родственников, близких и № телефона
| Науқастың жұмыс орны Место работы больного
| 14 жасқа дейінгі балалар үшін Для детей до 14 лет
| Сырқаттану күні Дата заболевания
| Артерия қысым болған жағдайда (бұдан әрі – АҚ)Артериальное давление при наличии (далее – АД)
| Tғ
| Қандай ұйым жіберді немесе кім жеткізді Какой организацией направлен или кем доставлен
| Емдеуге жатқызу коды Код госпитализации
|
күні дата
| сағат, минут час,минута
| Ата-аналарының, қамқоршы және тәрбиешінің жұмыс орындары Место работы родителей, опекунов и попечителей
| Ұйымдастырылған (бүлдіршіндер бақшасы, бала бақша, мектеп)Организован (ясли, детский сад, школа)
| Соңғы рет келуіПоследнее посещение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфекциялық ауру туралы шұғыл хабарлама берілген күні және № Дата подачи и № экстренного извещения об инфекционном заболевании
| Стационарлық науқастың картасының № (босану тарихы) № карты стационарного больного (истории родов)
| Науқас жатқызылған бөлімше Отделение, в которое помещен больной
| Жіберген ұйымның диагнозы Диагноз направившей организации
| Шығарылды, басқа стационарға ауыстырылды, қайтыс болды (ауыстырылған стационардың атауы мен қай күні ауыстырылғанын тізімге енгізіңіз және көрсетіңіз) Выписан, переведен в другой стационар, умер (вписать и указать дату и название стационара куда переведен)
| Қабылдаудан (бірінші рет, қайталап) бас тарту себептері, қолданылған шаралар Причины отказа в приеме (первичный, повторный), принятые меры
| Медициналық сақтандыру жөнінде деректер Данные по медицинскому страхованию
| Ескерту: (туыстарына, ұйымына, тағы басқалар хабарланғаны туралы белгі) Примечание (отметка о сообщении родственникам или организации и другие)
| Дәрігердің ТАӘ ФИО врача
|
Сақтандыру полисінің № № страхового полиса
| Сақтандыру ұйымының атауы, коды Наименование, код страховой организации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А4 форматы Формат А4
| ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
| |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 01/е нысанды медициналық құжаттама
| |
Ұйымның атауы Наименование организации
| Медицинская документация Форма № ТБ 01/е утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.