Объективное обследование

ОБРАЗЕЦ

Ханты-Мансийская государственная медицинская академия

Факультет среднего медицинского профессионального образования

Кафедра сестринского дела

УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Подготовлена студентом 3 курса

отделения «Сестринское дело»

__________________________

Ф.И.О.

Г.

Первичный сестринский осмотр:

Ф.И.О. медицинской сестры………………………………………………………….

Ф.И.О. лечащего врача………………………………………………………………..

Наименование стационара……………………………………………………………

Отделение…………………………………№ палаты………………………………..

Дата поступления…………………………время поступления……………………..

Паспортные данные…………………………………………………………………...

Фамилия, имя, отчество пациента…………………………………………………....

………………………………………………………………………………………

Дата, год рождения……………………………………пол…………………………..

Профессия…………………………………должность………………………………

Адрес и телефон больного……………………………………………………………

Наличие и телефон родственников………………………………………………….

Наличие страховки……………………………………………………………………

Группа крови…………………………………………………………………………

Характер госпитализации (плановая, экстренная)………………………………….

Предварительный врачебный диагноз……………………………………………….

………………………………………………………………………………………….………Требуемая транспортировка (кресло, каталка, костыли, самостоятельно)……….

………………………………………………………………………………………

Источники информации………………………………………………………………

Мнение больного об исходе заболевания……………………………………………

………………………………………………………………………………………

Причина обращения……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Проблемы пациента: ……………..........................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

История развития медико-психологических проблем (начало проявления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды улучшения, ухудшения, госпитализации, эффект от предыдущего лечения)………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Травмы и операции в прошлом………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Краткая история жизни:…………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................................................

Место рождения………………………………………………………………………

Образование…………………………………………………………………………..

Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в семье)………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

С кем проживает в настоящее время…………………………………………………

Условия труда…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

Профессиональные вредности……………………………………………………….

Отношение к интоксикациям:

Алкоголь……………………………………………………………………………..

наркотики…………………………………………………………………………….

табакокурение………………………………………………………………………..

злоупотребление кофе……………………………………………………………….

токсикомании…………………………………………………………………………

злоупотребление лекарственными препаратами……………………………………

Сексуальная жизнь (регулярность)…………………………………………………..

Наследственность (АГ, сахарный диабет и т.д.)…………………………………….

Эпидемиологический анамнез: ………………………………………………………

Туберкулёз…………………………………………………………………………….

гепатит………………………………………………………………………………..

другие инфекции……………………………………………………………………...

инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации…………………………………

Аллергологический анамнез:

непереносимость пищи……………………………………………………………….

лекарственных препаратов…………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

3. предметов бытовой химии…………………………………………………………

4. другие аллергены…………………………………………………………………...

Гинекологический анамнез:…………………………………………………………..

Беременности………………………………………………………………………….

роды…………………………………………………………………………………….

аборты………………………………………………………………………………….

гинекологические заболевания……………………………………………………….

Объективное обследование

1. НОРМАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ

имеются ли проблемы с дыханием (да, нет) ……………………………………….

характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, свобоное, затруднённое, шумное, ИВЛ, обычное ……………………………………………...

дышит через рот или нос…………………..одышка………………………………..

пользуется ли ингалятором (как часто)……………………………………………...

требуется ли кислород (да, нет)………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

ЧДД…………………………………кашель…………………………………………

характер мокроты:…………………………………………………………………….

форма и симметричность грудной клетки…………………………………………..

характеристика пульса………………………………………………………………..

ритмичность…………………………частота………………………………………..

наполнение…………………………..напряжение…………………………………...

симметричность……………………..дефицит пульса………………………………

АД (на правой руке)……………………..на левой………………………………….

требуется ли специальное положение в постели (да, нет)………………………….

2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Особенности питания ………………………………………………………………...

Регулярность приёма пищи…………………………………………………………...

Аппетит………………………………………………………………………………...

Диета…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………

Предпочитаемая пища……………………………………………………………….

необходимость обращения к диетологу (да, нет)…………………………………..

рост ……………………………….вес……………………………………………..

конституция (астеник, нормостеник, гиперстеник)………………………………..

тонус мышц……………………………………………………………………………

осмотр кожи и слизистых:……………………………………………………………

цвет…………………влажность ………………………тургор……………………..

слизистые полости рта и зева………………………………………………………...

глотание (свободное, затруднено)……………………………………………………

язык (чистый, обложен, сухой, влажный)…………………………………………...

запах изо рта (есть, нет)………………………………………………………………

отёки (есть, нет)………………………………………………………………………

подкожно-жировой слой (выраженность)…………………………………………..

пьет жидкости (достаточно, ограниченно, много)…………………………………

водный баланс…………………………………………………………………………

имеются ли зубы (да, нет)…………………………………………………………….

имеются ли съемные зубные протезы (да, нет)…………………………………......

может ли самостоятельно питаться, пить или нужна помощь…………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

рвота……………………………………..характер…………………………………..

живот(мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в дыхании, наличие свободной жидкости в брюшной полости) …………………………………………

Симметричность………………………………………………………………………

3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

стул………………….характер…………………………..регулярность…………….

патологические примеси…………………………………………………………….

мочеиспускание (свободное, затруднённое, катетером, частота)………………..

болезненность……………………………цвет ……………………………………..

использование слабительных (какие, указать)………………………………………

искусственное отверстие (колостома, цистостома)…………………………………

постоянный катетер…………………………………………………………………...

недержание мочи………………………………………………………………………

недержание кала………………………………………………………………………

4. ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

зависим (да, нет)………………………………………………………………………

применение приспособлений при ходьбе……………………………………………

опорно-двигательный аппарат……………………………………………………….

как далеко может передвигаться пешком (сам, с посторонней помощью)………..

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

5. СОН, ОТДЫХ

сон (продолжительность, встает ли ночью)…………………………………………

снотворные…………………………………………………………………………….

засыпание……………………………………………………………………………..

нуждается ли в дневном отдыхе…………………………………………………….

кошмары………………………………………………………………………………

6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА.

самостоятельно (да, нет)…………………………………………………………….

какие имеются трудности……………………………………………………………

заботится ли о своей внешности…………………………………………………….

тремор (рук, головы, выраженность)……………………………………………….

гигиеническое состояние (нуждается в мытье, чистота белья и т.п.)…………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

способность к самоуходу (требуемая помощь)……………………………………..

…………………………………………………………………………………………

возможность выбора одежды…………………………………………………………

риск развития пролежней……………………………………………………………..

7. ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

температура тела………………………………………………………………………

замечания………………………………………………………………………………

8. ПОДДЕРЖАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ

состояние (удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) ………..

………………………………………………………………………………………….

поведение: обычное, спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность………………………………………………...

положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) ……………………….

……………………………………………………………………………………….....

слух……………………………………………………………………………………..

зрение…………………………………………………………………………………..

ориентировка в месте, времени………………………………………………………

риск получения травмы………………………………………………………………

трудности в понимании……………………………………………………………..

9. ТРУД И ОТДЫХ

трудоспособность …………………………………………………………………….

потребность в работе………………………………………………………………….

есть ли удовлетворение от работы…………………………………………………..

возможность отдыхать……………………………………………………………….

предпочтительный вид отдыха……………………………………………………..

увлечения……………………………………………………………………………

возможность реализации……………………………………………………………

10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ

разговорный язык……………………………………………………………………..

психическое состояние собственной личности (может назвать имя, возраст и т.п.)……………………………………………………………………………………..

желание участвовать в беседе……………………………………………………….

настроение (плаксивость, нервозность).…………………………………………….

память………………………………………………………………………………….

критика (понимает ли, что болен)……………………………………………………

нужен ли слуховой аппарат (да, нет)………………………………………………...

есть ли очки……………………………………………………………………………

отклонения от нормы в поведении…………………………………………………...

образ жизни, круг интересов больного………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

социальный статус ……………………………………………………………………

развлечения…………………………………………………………………………..

отдых…………………………………………………………………………………

верования…………………………………………………………………………….

образование-…………………………………………………………………………

Нарушенные потребности: ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

План работы медицинской сестры