Аттестационный лист

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас присвоить мне ______________________ квалификационную

(указать - вторую, первую, высшую)

категорию по специальности_____________________________________________

(указать - наименование специальности по сертификату)

Стаж работы по данной специальности __________ лет.

Квалификационная категория ____________________________________________

(указать если имеется)

по специальности ______________________________________________________

(указать - наименование специальности по сертификату)

присвоена в ____________ году.

В соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» с целью оценки квалификации даю согласие оператору персональных данных на осуществление действий (операций) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной форме.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен(а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных".

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).

На передачу мне сведений по телефону, электронной почте, почтовым отправлением согласен(а).

«______» ____________ 20___ г. _________________________

(подпись)

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Сведения об образовании <1> ____________________________________________

__________________________________________________________________

4. Сведения о трудовой деятельности <2>

с __________ по __________ ________________________________________________

(должность, наименование организации,

местонахождение)

Подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации, работником которой является специалист.

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ____ лет.

6. Наименование специальности (должности), по которой проводится

аттестация для получения квалификационной категории _______________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) _______ лет.

8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности (должности) <3>, по которой проводится аттестация _______________________________________________________________

9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям (должностям) <3> _______________________________________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях <4>

__________________________________________________________________

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) <5> __________________________________________________________________

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах <6> ______________________________________________________________

13. Знание иностранного языка _____________________________________________

14. Служебный адрес и рабочий телефон _____________________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с аттестационной комиссией __________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии): ___________________________________________

17. Характеристика на специалиста <7>: _________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись руководителя и печать организации, работником которой является специалист.

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении _____________________________________ квалификационную(-ой) (высшая, первая, вторая)

категорию(-и) по специальности (должности) ________________________________

(наименование специальности (должности))

"__" _____________ 20__ г. N _______ <8>

Ответственный секретарь

Экспертной группы подпись И.О. Фамилия

<1> Указываются уровень имеющегося образования (среднее, высшее, послевузовское или дополнительное профессиональное образование), тематика курса повышения квалификации или профессиональной переподготовки (для сведений о дополнительном профессиональном образовании), наименование присвоенной специальности, номер и дата выдачи документа об образовании, наименование организации, выдавшей документ об образовании.

<2> Указываются даты начала и окончания трудовой деятельности в соответствующей должности, наименование организации-работодателя, ее местонахождение.

<3> Указываются имеющаяся квалификационная категория, наименование специальности (должности), по которой она присвоена, и дата ее присвоения.

<4> Указываются имеющиеся ученые степени, ученые звания и даты их присвоения.

<5> Указываются сведения только о печатных научных работах, включая наименование научной работы, дату и место публикации.

<6> Указываются регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений.

<7> Включает сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста, его деловых и профессиональных качествах (в том числе оценка уровня ответственности, требовательности, имеющихся умений, практических навыков).

<8> Указываются реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии, на котором принималось решение о присвоении специалисту квалификационной категории.

Дополнение: (п.3. аттестационного листа рекомендовано заполнять по форме)

3.1. Сведения об образовании ________________________________________________

(учебное заведение, год окончания)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(специальность по образованию, серия и № диплома, дата выдачи)

3.2. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании

(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, профессиональная переподготовка, специализация, усовершенствование по аттестуемой специальности (не менее 144 ч) за последние 5 лет)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель

_________________________

__________________Ф.И.О.

«___»____________20___ г.

ОТЧЕТ*