Официальное предостережение

Пришлось бы сильно напрячь воображение, чтобы предположить, что рак легких мог развиться… в результате заявленного Купером курения сигарет марки «Кэмел» вследствие его отклика на рекламу, размещенную в разных формах ответчиком.

Судебный вердикт по делу Купера, 1956 г.

Безусловно, живя в Америке во второй половине двадцатого века, нужно быть глухим, слепым или умственно отсталым, чтобы не осознавать определенных рисков, подлинных или мнимых, проистекающих от табакокурения. Однако личный выбор курить… примерно тот же, что у водителя, который, напившись пива, врезается в телеграфный столб.

Открытое письмо представителей табачной промышленности, 1988 г.

Летом 1963 года, через семь лет после смерти Грэхема, в городок Ист-Оранж в штате Нью-Джерси приехали трое ученых с целью посетить лабораторию Оскара Ауэрбаха. Сдержанный и немногословный Ауэрбах, всемирно известный специалист по легочным заболеваниям, недавно завершил монументальное исследование по сравнению легких курильщиков и некурящих. Исследование базировалось на результатах тысячи пятисот двадцати двух вскрытий.

Статья Ауэрбаха с описанием найденных им дефектов стала вехой в истории понимания механизма канцерогенеза. Вместо того чтобы проводить исследования на полностью проявившемся раке, Ауэрбах попытался понять механизм его образования. Он начал не с рака, но с его предшествующего воплощения — со стадии предракового состояния. Исследователь обнаружил, что задолго до того, как рак проявится в легких курильщика во всю силу, они содержат многие слои предраковых изменений на различных стадиях — словно доисторическая шкала канцерогенеза. Изменения начинаются с бронхов. По мере того как дым проходит по дыхательным путям, внешние слои, подверженные воздействию максимальной концентрации смолы, начинают опухать и утолщаться. В этих утолщенных слоях Ауэрбах обнаружил следующую стадию озлокачествления: неравномерно разбросанные по ткани атипичные клетки с неровными или темными ядрами. У относительно небольшой (пока еще) доли пациентов такие атипичные клетки начинают проявлять характерные цитологические признаки рака — раздувшиеся аномальные ядра, бешеная скорость деления. На последней стадии скопления этих клеток прорывались сквозь тонкую выстилку базальных мембран и перерождались в откровенно инвазивную карциному. Рак, заключил Ауэрбах, развивается неторопливо. Он не бежит сломя голову, а подкрадывается к жертве медленной поступью.

Три явившихся к Ауэрбаху посетителя как раз и задались целью по возможности постичь природу этой вот медленной поступи. Уильям Кохран был выдающимся статистиком из Гарварда, Питер Хэмилл — врачом-пульмонологом из министерства здравоохранения, а Эммануил Фарбер[20]— патологом. Их визит в лабораторию Ауэрбаха ознаменовал начало долгой научной одиссеи. Кохран, Хэмилл и Фарбер входили в состав консультативной группы из десяти человек, созданной по распоряжению министра здравоохранения США. Хэмилл исполнял обязанности медицинского координатора группы. Необходимо было пересмотреть доказательства связи рака легких и курения, чтобы министр мог составить официальный доклад — то самое давно откладываемое «официальное предостережение», о котором ратовал Грэхем.

В 1961 году Американское онкологическое общество, Американская ассоциация сердечно-сосудистых заболеваний и Национальная туберкулезная ассоциация направили президенту Кеннеди совместное письмо с просьбой назначить государственную комиссию для расследования связи между курением и здоровьем. В письме рекомендовалось, чтобы эта комиссия искала «такое решение проблемы, которое как можно менее затронет свободу предпринимательства или благополучие отдельных личностей». Решению предстояло совместить несовместимое — быть одновременно агрессивным и примирительным: довести до сознания широкой общественности мысль о связи между курением и заболеваниями легких, сердца, а также раком, но в то же время не посягнуть на свободу табачной промышленности. Подозревая, что решить такую задачу будет непросто, Кеннеди, и без того не пользовавшийся большой популярностью на табачном Юге, быстренько перепоручил ее своему министру здравоохранения Лютеру Терри.

Мягкий, примиренческий, редко вступающий в споры Лютер Терри был родом из Алабамы и в детстве сам работал на сборе табака. С ранних лет завороженный перспективой изучать медицину, он окончил Тулейнский университет в 1953 году, после чего проходил интернатуру в Сент-Луисе, где в то время работал знаменитый Эвартс Грэхем. По окончании учебы Терри перешел в министерство здравоохранения, а затем в 1953 году — в Национальный институт здравоохранения. Его лаборатория в Клиническом центре соседствовала с больничными корпусами, где Зуброд, Фрей и Фрейрих вели войну с лейкемией. Таким образом, Терри провел детство на периферии табачной промышленности, а академическую жизнь — на периферии онкологии.

Назначение Кеннеди оставляло Терри три возможных варианта. Он мог тихо замять дело — и навлечь на себя гнев трех главных медицинских организаций страны. Мог выпустить одностороннее заявление о том, что табак представляет риск для здоровья — сознавая, что могучие политические силы дружно попытаются нейтрализовать этот доклад. В начале 1960-х годов министерство здравоохранения прозябало в неизвестности и не имело реальной силы, тогда как выращивающие табак южные штаты и компании, продающие табак, располагали огромной властью, деньгами и влиянием. Или же Терри мог использовать влияние науки и воспламенить в широких слоях общественности осознание связи между табаком и раком.

Сперва нерешительно, но потом все более настойчиво — недаром Кеннет Эндикотт, директор Национального института здравоохранения, назвал его «драконом поневоле» — Терри избрал третий путь. Следуя стратегии, которая на первый взгляд казалась почти реакционной, он объявил, что учредит консультативную группу для сбора воедино всех доказательств о связи между курением и раком легких. Терри знал, что в научном смысле отчет выйдет избыточным: со времени исследований Долла и Виндера прошло почти пятнадцать лет, так что десятки других работ удостоверили, подтвердили и переподтвердили их данные. В медицинских кругах мысль о связи между курением и раком легких была настолько не нова, что большинство исследователей начали фокусироваться на вторичном курении как факторе риска рака. Однако «пересмотр» всех этих доказательств консультативной группой должен был оживить и усилить их. Терри совершенно сознательно задумал провести образцово-демонстративное испытание, чтобы снова привлечь внимание публики к трагедии табакокурения.

В состав группы вошли десять человек. Чарльз Ле Мейстр из Техасского университета стал представителем легочной физиологии. Стэнхоуп Бейн-Джонс, самый старший член комитета, белобородый бактериолог, курировал несколько прошлых подобных комитетов при Национальном институте онкологии. Луис Физер, химик из Гарварда, был специалистом по химическим канцерогенам. Патолог Джейкоб Ферт из Колумбийского университета занимался онкологической генетикой, врач-клиницист Джон Хикэм питал особый интерес к физиологии легких и сердца. Также в комитет вошли Уолтер Бурдетт, хирург из Юты, Леонард Шуман, известный и уважаемый эпидемиолог, фармаколог Морис Сивирс, гарвардский статистик Уильям Кохран и Эммануил Фарбер, патолог, специализирующийся на пролиферации клеток.

За тринадцать месяцев группа девять раз собиралась на заседания в скудно обставленном, залитом неоновым светом кабинете в Национальной медицинской библиотеке, бетонном здании на территории НИО. В пепельницах на столах громоздились груды окурков. Совершенно случайно в группе оказалось пятеро курильщиков и пятеро некурящих, причем зависимость курильщиков не поколебало даже осознание канцерогенности табачного дыма. Члены комитета посетили десятки лабораторий. Данные, мнения, доказательства и факты собирались из шести тысяч статей, тысячи двухсот журналов, у ста пятидесяти пяти биологов, химиков, медиков, математиков и эпидемиологов. В целом испытания, пересмотренные для написания отчета, включали в себя свыше миллиона человек — мало какие эпидемиологические отчеты за всю историю могли похвастать такой большой выборкой.

Каждый член группы помог разобраться с каким-нибудь новым уровнем этой уникальной головоломки. Точный и методичный Кохран изобрел новый математический подход к оценке испытаний. Вместо того чтобы выбрать одно конкретное исследование и делать выводы на основании его результатов, Кохран предложил оценивать относительный риск как составное число на основе всех испытаний в целом. В будущем этот метод, названный «метаанализ», оказал огромное влияние на эпидемиологию. Физер, блестящий химик-органик, написал ряд монографий о химическом составе табачного дыма, которые до сих пор остаются одними из самых авторитетных текстов на эту тему. Доказательства для отчета черпались из результатов экспериментов на животных, из материалов вскрытий, из тридцати шести клинических испытаний и, наконец, из семи независимых перспективных испытаний.

Кусочек за кусочком мозаика складывалась в последовательную и непротиворечивую картину. Консультативная группа установила, что связь между курением и раком легких является одной из самых устойчивых и сильных закономерностей в истории эпидемиологии рака — на удивление ярко выраженной, одинаковой в разных популяциях, постоянной во времени и непреложно воспроизводимой в испытаниях. Опыты на животных, демонстрирующие причинно-следственную связь между курением и раком легких, были в лучшем случае неубедительны. Однако тут не требовалось никаких опытов — по крайней мере опытов в традиционном смысле слова.

«Слово „причина“, — гласил отчет, опираясь на предыдущие труды Хилла, — способно передать убежденность в сильной и эффективной взаимосвязи между тем или иным воздействующим агентом и связанным с этим агентом тем или иным заболеванием или расстройством… С полным осознанием всех сопряженных с этим выражением сложностей консультативная группа решила использовать слово „причина“ или „главная причина“ в определенных выводах касательно курения и вреда для здоровья».

Этой простой фразой отчет подвел итог трем векам сомнений и споров.

* * *

Доклад Лютера Терри — или, по выражению самого исследователя, трехсотвосьмидесятисемистраничная «бомба» — увидел свет холодным субботним утром 11 января 1964 года. Зал ломился от репортеров. Дату выбирали так, чтобы фондовый рынок был закрыт и тем самым хотя бы временно укреплен против того финансового ада, что, как предполагалось, разразится сразу же после оглашения результатов работы консультативной группы. Чтобы до поры до времени не допускать взрыва, двери аудитории Госдепартамента наглухо закрыли сразу же после того, как вошли все журналисты Терри оглядел сцену. Члены консультативной группы в темных костюмах с именными табличками сидели у него за спиной. Пока он зачитывал мерные, тщательно обдуманные фразы доклада, в помещении слышался лишь скрип ручек репортеров, лихорадочно строчивших в блокнотах. На следующее утро, по воспоминаниям Терри, доклад «попал на первые страницы всех газет и стал главной новостью всех радио- и телестанций в США и за границей».

Можно было бы ожидать, что в стране, одержимой проблемой рака, соотнесение одного из самых часто встречающихся раков с конкретной, легко предотвратимой причиной вызовет могучий и немедленный ответ. Однако, невзирая на кричащие заголовки, реакция Вашингтона оказалась удивительно вялой. «Хотя атака пропаганды была чудовищной, — писал Джозефу Каллману, президенту „Филипа Морриса“, Джордж Вейсман, ответственный за связи с общественностью, — у меня сложилось ощущение, будто реакция публики оказалась не столь резкой и эмоционально-насыщенной, как мы предполагали. Во всяком случае, возмущенные толпы не вышли с топорами громить салуны».

Даже если доклад Терри временно обострил научные дебаты, законодательные «топоры» сторонников запрета на табачную продукцию давно притупились. Со времен демонстративно провалившейся попытки регулировать торговлю спиртным во время сухого закона конгресс подозрительно охотно лишил федеральные агентства возможности регулировать какую бы то ни было промышленность. Мало какие агентства имели прямой контроль над промышленностью. Самым заметным исключением стало Управление по контролю продуктов питания и лекарственных средств. Лекарственные препараты и наркотики находились в ведомстве этого управления, однако сигареты чудом избежали определения «наркотические вещества». Таким образом, даже если доклад министра здравоохранения и обеспечил идеальный повод для строгого контроля над табачной промышленностью, Вашингтон практически не мог — или не хотел — принять никаких мер.

Разбираться с вызовом сигаретам выпало на долю закоснелой вашингтонской организации. Федеральный комитет по торговле изначально был задуман для контроля громких рекламных заявлений на предмет их соответствия истине: вправду ли «печеночные пилюли Картера» содержат печень, вправду ли продукт, рекламируемый как средство от облысения, способствует росту волос? ФКТ считался отжившей свое, бездеятельной организацией, давно растерявшей и хватку, и зубы, и авторитет. Например, в 1950 году, когда доклады Долла с Хиллом и Виндера с Грэхемом потрясли академическую медицину, вершиной законодательной деятельности комиссии стало регулирование употребления различных терминов для оздоровляющих тоников, а также уместности выражений «препятствует скольжению» и «нескользкий» против «замедляет скольжение» в рекламе воска для натирки полов.

Судьба ФКТ резко изменилась летом 1957 года. К середине 1950-х годов связь между курением и раком достаточно встревожила производителей сигарет, и они принялись рекламировать новые фильтры — якобы отфильтровывающие канцерогены и делающие сигареты «безвредными» В 1957 году конгрессмен Джон Блатник, учитель химии из Миннесоты, обвинил ФКТ в нежелании расследовать правдивость этих утверждений. Федеральное агентство, признал Блатник, не может контролировать табачную промышленность напрямую. Но поскольку ФКТ предназначен контролировать рекламу табачных изделий, следовало проверить, и вправду ли сигареты с фильтром настолько «безвредны», как утверждает реклама. Это была отважная и оригинальная попытка решить вопрос, но, как и со многими иными поползновениями взять табачную индустрию под контроль, последовавшие слушания превратились в сплошное торжество демагогии и прений о формулировках. Кларенса Литтла вызвали дать показания, и он со свойственной ему громогласной уверенностью заявил, что вопрос о проверке эффективности фильтров совершенно несущественен, поскольку в сигаретах и без того ничего вредного нет, так что и фильтровать нечего.

Таким образом, процесс Блатника в конце 1950-х годов практически не дал никакого результата, однако через шесть лет принес неожиданные плоды. Публикация доклада министра здравоохранения в 1964 году внезапно оживила аргументы Блатника. ФКТ тем временем омолодился и набрался новой решимости, так что в считанные дни после выхода доклада группа молодых юристов собралась в Вашингтоне для пересмотра политики контроля над рекламой табачных изделий. Неделю спустя ФКТ объявил, что возглавит этот процесс. Учитывая связь между курением и раком легких — причем, как было доказано в докладе министра здравоохранения, причинно-следственную связь, — производители сигарет отныне обязывались сообщать о риске непосредственно в рекламе своей продукции. Наиболее эффективный способ донести это сообщение до потребителей, по мнению ФКТ, состоял в том, чтобы поместить предостережение на самой продукции. Поэтому отныне на сигаретных пачках следовало подписывать: «Осторожно: курение опасно для вашего здоровья. Оно является причиной смерти от рака или прочих заболеваний». Такое же предупреждение надлежало размешать во всех рекламах.

Предлагаемые ФКТ меры вызвали настоящую панику в табачной промышленности. Производители сигарет судорожно дергали за все ниточки, чтобы только предотвратить воплощение этих мер в жизнь. Отчаявшись остановить мерную поступь ФКТ, табачные дельцы обратились за помощью к Эйбу Фортасу, другу и юридическому советнику президента Джонсона (и будущему судье Верховного суда), и Эрлу Клементсу, бывшему губернатору Кентукки, который в 1959 году сменил Литтла в ИКТП. Под предводительством Клементса и Фортаса производители сигарет придумали стратегию, на первый взгляд идущую против логики и интуиции: они потребовали, чтобы их деятельность регулировалась не ФКТ, а самим конгрессом.

На самом же деле гамбит был логичен и хорошо просчитан. Все понимали, что конгресс проявит к производителям сигарет куда больше симпатии. Табак лежал в основе экономики южных штатов, табачная промышленность много лет активно подкупала политиков и финансировала их предвыборные кампании, а потому политические акции против нее казались совершенно немыслимыми. Односторонняя антитабачная активность ФКТ доставляла политикам столько проблем и хлопот, что никто не сомневался: конгресс не упустит случая символически дать по рукам не в меру ретивой комиссии — и отчасти смягчит удар по курению. Добровольный переход под контроль конгресса сулил табачной промышленности двойную выгоду. Сплошное торжество политической акробатики: переход из-под враждебного огня ФКТ на куда менее жаркую сковородку конгресса.

Так оно и вышло. В конгрессе рекомендации ФКТ смягчались и смягчались, переходя из рук в руки: от слушания к слушанию, от комитета к подкомитету, — пока проект не превратился в беззубую и вялую тень прежнего. Согласно Федеральному постановлению 1965 года о рекламе и маркировке сигарет, предлагаемое ФКТ предостережение приняло следующий вид: «Внимание: курение может нести вред вашему здоровью». От прямого и недвусмысленного языка первоначального предостережения — а в особенности же от слов «рак», «причина» и «смерть» — не осталось и следа. Кроме того, законы отдельных штатов тоже были приведены в соответствие с этим постановлением — как бы для единства, а на самом деле для того, чтобы ни один штат не мог бы выступить с более решительным предупреждением. Результатом же, как отметила в «Атлантик мансли» журналистка Элизабет Дрю, стал «бессовестный акт по защите частной промышленности от правительственного контроля». Политики с бо́льшим рвением защищали узкие интересы табачной промышленности, чем широкие интересы общественного здоровья. Теперь производители сигарет могли не утруждаться, изобретая защитные фильтры. Как ядовито написала Дрю, «конгресс сам превратился в сигаретный фильтр, причем максимально эффективный».

Постановление о рекламе и маркировке сигарет стало для ФКТ большим разочарованием, однако все же оживило антитабачные силы и настроения. Превращение неизвестного подраздела торгового законодательства в поводок для табачной промышленности было и символично, и стратегично: наконец-то своевольную индустрию хоть как-то призвали к порядку. В 1966 году Джон Бэнцхаф, молодой юрист только-только с институтский скамьи, двинулся в этом направлении еще дальше. Дерзкий и самоуверенный ниспровергатель авторитетов, в День благодарения, глядя на навязчивую рекламу сигарет по телевизору, он вдруг вспомнил об одной неясной статье закона. В 1949 году конгресс принял «доктрину справедливости», согласно которой средства массовой информации обязаны были предоставлять «справедливое» время в эфире для обеих сторон, выражающих противоположное мнение по спорным вопросам. Конгресс аргументировал тем, что поскольку средства теле- и радиовещания используют общественный ресурс — радиоволны, — то должны платить за это исполнением общественных функций, предоставляя сбалансированную информацию по спорным вопросам. Об этой доктрине мало кто знал и мало кто ею пользовался. Однако Бэнцхаф задумался, возможно ли применить ее к рекламе сигарет. ФКТ уже нанес удар по неискренности рекламы табачной промышленности. Нельзя ли использовать параллельную стратегию, чтобы побороться с чрезмерным присутствием рекламных объявлений в средствах массовой информации?

В начале лета 1967 года Бэнцхаф отважно отправил письмо в Федеральный комитет по коммуникациям (ФКК) — управление, ответственное за исполнение доктрины о справедливости, — с жалобой на то, что нью-йоркская телевизионная станция уделяет непропорционально большое эфирное время табачным роликам, забывая об антитабачных. Понимая, что такая необычная жалоба вряд ли привлечет немедленное внимание, Бэнцхаф отправился в четырехнедельный круиз. Как ни странно, его письмо нашло сочувственного адресата. Главный юрисконсульт ФКК Генри Геллер, честолюбивый реформатор, давно питавший интерес к общественному теле- и радиовещанию, частным образом расследовал возможность подобной атаки на рекламу сигарет. Вернувшись с Багам, Бэнцхаф обнаружил в почтовом ящике письмо от Геллера.

«Реклама, о которой идет речь, безусловно, пропагандирует употребление определенных сортов сигарет как приятное и привлекательное занятие и не преследует никаких иных целей. Мы считаем, что станция, предоставляющая подобную рекламу, обязана информировать аудиторию о другой стороне этого спорного вопроса, имеющего большое общественное значение, — о том, что курение, какое бы ни приносило удовольствие, может нанести ущерб здоровью курильщика».

С согласия Геллера Бэнцхаф подал на телевизионную станцию в суд. Табачные компании протестовали во весь голос, возражая, что такие действия закона окажут губительный эффект на свободу слова, и клялись стоять на своем до последнего. Оказавшись пред перспективой затянувшегося судебного разбирательства, Бэнцхаф обратился в Американское онкологическое общество, Американскую ассоциацию легочных заболеваний и еще несколько организаций общественного здравоохранения — однако везде получил отказ.

Тем не менее он решил довести процесс до конца. В 1968 году, вызванный в суд, он сразился с «целым полком самых высокооплачиваемых адвокатов страны — шеренга за шеренгой, и все в костюмах в тонкую полоску и запонках» — и, к полному шоку табачной промышленности, выиграл дело! Суд постановил, что табачным и антитабачным объявлениям и в самом деле следует отводить «равное эфирное время». Тут на арену вышел ФКК во главе с Геллером. В феврале 1969 года ФКК выпустил публичное заявление, что будет ревностно продвигать доктрину о «равном эфирном времени» и, учитывая вред, который табакокурение наносит общественному здоровью, постарается вообще изгнать рекламу сигарет с экранов телевизоров. Производители сигарет снова и снова подавали апелляции, требуя пересмотра решения по делу Бэнцхафа, но Верховный суд отклонил эти ходатайства, оставив решение в силе.

Тогда табачная промышленность попыталась затеять агрессивную ответную кампанию. Неопубликованный внутренний доклад, составленный в 1969 году в ответ на зреющую угрозу запрета на рекламу сигарет, приходил к такому выводу: «Наше оружие — сомнение, ибо оно лучше всего подходит для борьбы с совокупностью фактов». Однако и антитабачные активисты успели научиться мастерским уловкам и приемам: если продавцы сигарет пытались посеять в умы общественности «сомнения», у противников табака нашлось собственное, не менее глубинное оружие — страх, в том числе страх перед смертельным заболеванием. На экранах телевизоров транслировалось море антитабачных реклам. В 1968 году появился рекламный ролик, где исхудалый и изможденный Уильям Талман, старый актер и бывший курильщик, сообщал, что умирает от рака легких. Талман был накачан обезболивающими наркотиками, речь его звучала нечетко, однако он донес до публики недвусмысленное сообщение: «Если курите — бросайте. Не становитесь неудачниками».

В конце 1970 года, сталкиваясь с ежедневными нападками и негативной оглаской, производители сигарет добровольно сняли рекламы из теле- и радиовещания (тем самым убирая и необходимость равной антитабачной рекламы). Последний рекламный ролик сигарет был показан на телевидении в полночь 1 января 1971 года. Слоган сигарет «Вирджиния слимс» — «Ты прошла долгий путь, детка» — на миг вспыхнул на экранах и исчез навсегда.

Талман не дожил до этого дня, он умер в 1968 году от рака легких, давшего метастазы в печень, кости и мозг.

Таким образом, 1970-е годы отметили начало беспрецедентной эпохи в истории табачной промышленности. Доклад министра здравоохранения, постановление о предупреждающей маркировке на табачной продукции и атака на рекламу сигарет представляли собой последовательное и высокоэффективное нападение на индустрию, некогда казавшуюся неуязвимой. Трудно оценить точное воздействие каждой из этих стратегий по отдельности, однако вместе они заметно изменили кривую потребления табака: если последние шестьдесят лет оно неуклонно поднималось, то теперь вышло на плато на уровне четырех тысяч сигарет на душу населения в год.

Антитабачной кампании требовалась последняя стратегия, которая бы упрочила и объединила все одержанные победы и довела бы их до сведения публики. «Статистические данные, — как-то написал журналист Пол Бродер, — это человеческие существа, утершие слезы». До сих пор антитабачная кампания представляла массу всевозможной статистики, но жертвы табака, сами люди, в этой статистике оставались за скобками. Судебные процессы и всевозможные урегулирования происходили словно бы совершенно абстрактно: противники табака отстаивали доктрину о справедливости и необходимость размещать на сигаретных пачках предупреждения во имя и ради блага жертв табакокурения — но жертв безликих и безымянных. Последний шаг в атаке на табак состоял в том, чтобы наконец познакомить американскую публику с реальными жертвами курения, мужчинами и женщинами, тихо умиравшими от рака легких, пока конгресс обсуждал доводы за и против размещения на пачке сигарет короткого предупреждения.

Роуз Чиполлоне, в девичестве Роуз Де Франческо, родом из Нью-Йорка, выкурила первую сигарету в 1942 году, еще подростком. Она представляла собой середину резко поднимающейся кривой: за период между 1940 и 1944 годами доля курящих женщин в США выросла более чем в два раза — с пятнадцати до тридцати шести процентов. Столь поразительный подъем стал результатом одной из самых успешных узконаправленных рекламных кампаний в истории рекламного дела Америки — кампании, убеждающей женщин курить. В этой истории табаку повезло проехаться на весьма значимой социальной перемене: в мире, что становился для женщин все менее и менее стабильным, где им приходилось разрываться между личностным самосознанием, работой, выращиванием детей и ведением домашнего хозяйства, табак преподносился как средство, дарующее спокойствие, разрядку для нервов и даже раскрепощение. В одной из реклам сигарет «Кэмел» офицер морского флота в бушующем море палил по врагу торпедами, а тем временем его жена дома успокаивала свои разбушевавшиеся нервы сигареткой. «Это игра для крепких нервов, — говорилось в рекламе. — Но разве бывает иначе в наши дни, когда все мы сражаемся, работаем и живем в немыслимом темпе?» Клепальщица Рози, символ женщин военного времени, преобразовалась в Курильщицу Рози, изображенную на рекламе «Честерфилда» с сигаретой в руке. Курение стало формой воинской повинности, и даже знаменитую невозмутимость Рози перед лицом постоянного напряжения («ни нервов, ни дрожи, ни мурашек по коже», утверждала рекламная песенка) можно было отнести на счет умиротворяющего воздействия сигаретки.

Как и ее знаменитая тезка, взиравшая с высоты огромных рекламных плакатов над головой, Роуз Чиполлоне тоже предпочитала успокаивать нервы сигаретами марки «Честерфилд». Курить она начала еще в школе, бунтарски протаскивая туда сигареты, чтобы украдкой выкурить после урока. Однако с упадком экономики Рози бросила школу и отправилась работать — сперва упаковщицей на текстильной фабрике, а потом счетоводом. Привычка к курению становилась все крепче и крепче. Через несколько лет она уже выкуривала несколько десятков сигарет в день.

Если у Чиполлоне когда и бежали мурашки по коже, то разве что в те редкие моменты, когда она сталкивалась с предупреждениями о вреде курения. Ее муж, Антонио Чиполлоне, с самого начала семейной жизни повел ненавязчивую кампанию по борьбе с этой пагубной привычкой, подсовывая жене вырезки из газет, в которых говорилось о разнообразных побочных эффектах курения. Роуз пыталась бросить, но всякий раз срывалась и попадала в еще большую зависимость от сигарет. Если они у нее вдруг кончались, она рылась в помойном ведре в поисках окурков.

Однако саму Чиполлоне больше всего тревожила не зависимость как таковая, а проблема правильного выбора фильтров. В 1955 году, когда компания «Лиггетт» выпустила новые сигареты с фильтром под названием «Эл-энд-Эм», она перешла на них, надеясь, что широко разрекламированные «мягкость и пониженное содержание смолы и никотина» окажутся безопаснее. Поиск «безвредных» сигарет превратился для нее практически в навязчивую идею. Она перебирала сорт за сортом, надеясь отыскать самый безопасный из всех. В середине 1960-х годов она переключилась на «Вирджиния слимс», рассудив, что сигарета, предназначенная только для женщин, должна содержать меньше вредных смол, но в 1972 году перешла на «Парламент», обещавший, что его удлиненный фильтр «оградит» губы курильщиков от контакта с табаком. Еще через два года Роуз снова сменила сорт, на сей раз выбрав сигареты «Тру», потому что, как впоследствии рассказывала в суде потрясенным присяжным: «Их порекомендовал доктор… Сказал — раз уж вы все равно курите, попробуйте-ка это — и вытащил из кармана пальто пачку сигарет».

Зимой 1981 года Чиполлоне начала кашлять. При рутинном рентгене грудной клетки в верхней доле правого легкого обнаружилось новообразование. Биопсия показала рак легкого. В августе 1983 года метастазы распространились по всему телу — в легкие, кости и печень. Роуз начала химиотерапию, но ей она не помогла. Когда рак перекинулся на костный мозг Роуз и поразил позвоночник, несчастная оказалась прикована к постели. Ей приходилось колоть морфий, чтобы унять боль. Чиполлоне умерла утром 21 октября 1984 года, в возрасте пятидесяти восьми лет.

Марк Эделл, поверенный из Нью-Джерси, услышал о диагнозе Чиполлоне за одиннадцать месяцев до ее смерти. Честолюбивый, предприимчивый и ловкий, он отлично разбирался в вопросах гражданского законодательства и деликатных исков (в 1970-х годах защищал производителей асбеста в процессах по поводу качества и безопасности их продукции) и подыскивал образцово-показательную жертву курения, чтобы начать судебную атаку на табачную промышленность. Летом 1983 года Эделл приехал в сонный городок Литтл-Ферри, где навестил Роуз Чиполлоне и ее семью и убедил их подать в суд на три компании, продукцию которых Роуз использовала больше всего, — «Лиггетт», «Лориллард» и «Филип Моррис».

Иск Эделла, поданный в 1983 году, был составлен поистине гениально. Предыдущие аналогичные процессы против табачных компаний проходили по одному и тому же сценарию: истцы утверждали, что понятия не имели о связанном с курением риске, производители сигарет парировали, что надо быть «слепым, глухим и умственно отсталым», чтобы не знать об этом риске, а судьи неизменно поддерживали ответчиков, признавая, что предостережения на пачках и в самом деле говорят курильщикам о вреде табака. Истцы в таких процессах неизменно проигрывали дело. За тридцать лет — между 1954 и 1984 годами — против табачных компаний было возбуждено более трехсот дел. Из них до суда дошло всего шестнадцать. Ни в одном случае не было принято решения против производителей сигарет, ни в одном случае стороны не пошли на мировую. Табачная промышленность праздновала абсолютную победу. «Пора бы уже адвокатам истцов прочитать письмена на стене, — насмешливо говорилось в одном из отчетов. — У них нет поводов для возбуждения дела».

Однако Эделл читать письмена на стене не собирался. Он открыто признавал, что Роуз Чиполлоне знала о связанном с курением риске. Да, она читала предостерегающие надписи на пачках и многочисленные журнальные статьи, заботливо подсовываемые ей Тони Чиполлоне. Однако ей не хватало сил преодолеть привычку, ставшую зависимостью. Чиполлоне, заявлял Эделл, отнюдь не безвинная жертва. В этой истории важно не то, что Роуз Чиполлоне знала о вреде табака, — гораздо важнее, что об этом знали производители сигарет, а значит, необходимо выяснить, предупреждали ли они потребителей, таких как Роуз, об опасности рака.

Этот аргумент застал производителей табака врасплох. Эделл настаивал на том, что ему надо знать степень осведомленности производителей сигарет об опасности курения. Он обратился к суду с беспрецедентным прошением о доступе к внутренним документам «Филипа Морриса», «Лиггетта» и «Лорилларда». Вооружившись поддержкой закона, Эделл перерыл гору закрытых документов и обнаружил целую сагу об эпическом масштабе нарушений. Многие производители сигарет не только прекрасно осознавали сопряженный с курением риск заболевания раком и о способности табака вызывать наркотическую зависимость, но и активно старались придушить даже внутренние исследования, доказывавшие этот риск и эту зависимость. Документ за документом убедительно демонстрировали подковерную борьбу, направленную на то, чтобы скрыть риск курения, — борьбу, от которой зачастую даже сотрудники компаний начинали терзаться угрызениями совести.

В одном из найденных Эделлом писем Фред Панзер, специалист по связям с общественностью из Исследовательского института табака, объяснял маркетинговую стратегию Горацио Корнеги, президенту института: «Посеять сомнения в истинности утверждений о вреде табака, но ничего не отрицать напрямую; отстаивать право общественности курить, но не призывать к курению открыто: и, наконец, поддерживать объективные научные исследования как единственный способ точно разрешить вопрос о вреде курения для здоровья». В другом меморандуме для внутреннего пользования (с пометкой «конфиденциально») демонстрировалась до смешного извращенная логика: «В некотором смысле табачная промышленность может считаться особым, высоко ритуализированным и стилизованным сегментом фармацевтической промышленности. Табачные продукты уникальны тем, что содержат никотин, сильнодействующий лекарственный компонент со множеством разнообразных физиологических эффектов».

Фармакологические исследования свойств никотина не оставляли никаких сомнений в том, почему женщинам было так трудно бросить курить — не потому, что они слабовольны от природы, а потому, что никотин разрушает волю человека, подчиняет ее себе. «Представьте себе пачку сигарет как вместилище дневного запаса никотина, — писал один исследователь из компании „Филип Моррис“. — Представьте себе сигарету как эквивалент одной дозы никотина… представьте струйку дыма как переносчика никотина».

В одном особенно показательном диалоге Эделл расспрашивал президента «Лиггетта», почему компания потратила почти пять миллионов долларов на доказательство того, что табак вызывает опухоли у мышей, но систематически игнорировала любые данные о канцерогенезе у людей.

Эделл: Какова была цель экспериментов?

Дей: Уменьшение опухолей у мышей.

Эделл: Опыты не имели никакого отношения к здоровью и благополучию людей? Верно?

Дей: Верно…

Эделл: То есть все это совершалось ради спасения крыс, я правильно понимаю? Или мышей? Вы потратили все эти деньги для того, чтобы уберечь мышей от опухолей?

Подобные эпизоды воплощали в себе все проблемы табачной индустрии. Гиганты сигаретной промышленности с трудом прорывались сквозь перекрестные допросы Эделла, обнажая при этом такие скрытые бездны обмана, что даже адвокаты табачных компаний содрогались от ужаса. Подтасованные факты прикрывались лживыми заявлениями, которые, в свою очередь, были затуманены бессмысленной статистикой. Данное Эделлу разрешение приобщить к делу внутренние архивы производителей табака создало исторический прецедент, позволяющий его последователям и в будущем входить в эту камеру ужасов, вытаскивая оттуда на всеобщее обозрение все новые и новые грязные тайны.

Наконец, после четырех долгих лет борьбы, дело о раке Чиполлоне предстало перед судом. Несмотря на все надежды и предсказания наблюдателей, вердикт разочаровал Эделла и все семейство Чиполлоне. Присяжные сочли, что Роуз Чиполлоне на восемьдесят процентов сама виновата в своей болезни. Остальные двадцать процентов были отнесены на счет компании «Лиггетт», чьи сигареты Роуз курила до 1966 года, то есть до того, как законодательство потребовало размещать на сигаретных пачках предостережения о вреде для здоровья. «Филип Моррис» и «Лориллард» вышли сухими из воды. Суд присудил выплатить Антонио Чиполлоне четыреста тысяч долларов — сумму, едва достаточную для покрытия судебных издержек за четыре года интенсивной тяжбы. Табачная промышленность злорадно заявляла, что лучшей иллюстрации понятию «пиррова победа» и не придумаешь.

Однако подлинное наследие дела Чиполлоне не имело никакого отношения к победам или поражениям в суде. Выставленная перед судом как слабовольная, плохо информированная и недалекая жертва собственной дурной привычки, не сознающая «очевидного» вреда табакокурения, Роуз Чиполлоне тем не менее стала канонической мученицей и олицетворением жертвы рака, героически сражающейся с недугом даже из могилы.

За процессом Чиполлоне последовала вереница подобных судебных разбирательств. Табачная промышленность изо всех сил отбивалась от предъявленных ей обвинений, неизменно ссылаясь на предупреждающие надписи на сигаретных пачках: мол, все написано, мы ни за что не отвечаем. Однако эти тяжбы служили прецедентами, вызывающими все новые и новые судебные разбирательства. Затравленные, деморализованные и раздавленные негативной оглаской, производители сигарет чувствовали себя в западне под все возрастающим грузом вины и ответственности.

Уровень потребления сигарет на душу населения падал год от года. За двадцать лет — с 1974 по 1994 год — он снизился с четырех тысяч до двух с половиной тысяч штук, что стало самым резким падением уровня курения в истории. Это была долгая и медленная битва. Ни одно постороннее вмешательство само по себе не уменьшало потребления табака, однако совокупность научных фактов, политического давления и законодательных постановлений постепенно истощала силы табачной промышленности.

И все же от последствий старых грехов так просто не отделаться, а уж канцерогенеза это касается и подавно. Латентный период между началом потребления табака и раком легких составляет около тридцати лет, так что эпидемия рака легких в Америке будет продолжаться еще долго после падения уровня курения. У мужчин частота встречаемости зависимой от возраста аденокарциномы легких достигла своего пика в 1984 году — сто два случая на сто тысяч человек, а к 2002 году упала до семидесяти семи. Эпидемия рака легких у женщин еще не пошла на спад. Резкий взлет числа курящих женщин в поколении Роуз Чиполлоне до сих пор дает о себе знать на смертоносных полях сражения с раком.

Прошло двадцать семь лет с тех пор, как Марк Эделл представил суду Нью-Джерси свое необычное дело, и количество процессов против табачных компаний год от года нарастает сплошной лавиной. В 1994 году случился еще один знаковый для истории табакокурения процесс: штат Миссисипи подал в суд сразу на несколько табачных компаний, требуя возмещения в миллиард долларов за медицинские издержки, понесенные здравоохранением штата по причине всевозможных заболеваний, связанных с курением, и в первую очередь по причине рака легких. Майкл Мур, генеральный прокурор, так подытожил обвинение в адрес табачной промышленности: «Вы создали кризис со здоровьем, вам за него и расплачиваться». Примеру Миссисипи последовало несколько других штатов, в том числе Флорида, Техас и Миннесота.

В июне 1997 года напуганные безостановочным потоком этих процессов табачные компании предложили пойти на мировую. В 1998 году сорок шесть штатов подписали «Основное регулирующее соглашение» (ОРС) с четырьмя крупнейшими производителями сигарет — «Филип Моррис», «Р. Джей Рейнольдс», «Браун энд Вильямсон» и «Лориллард». С 1998 года к соглашению присоединилось еще сорок семь табачных компаний. Соглашение включает в себя суровые ограничения рекламы сигарет, предусматривает роспуск торговых ассоциаций и лоббирующих групп, свободный доступ к внутренним исследовательским документам, а также создание национальной трибуны для просвещения общественности о вреде табака для здоровья. ОРС представляет собой одно из крупнейших соглашений об ответственности компании-производителя и, вероятно, может считаться самым заметным публичным признанием вины за всю историю табачной промышленности.

Можно ли назвать ОРС долгожданной победой Роуз Чиполлоне над табаком? Во многих отношениях — безусловно, нет. Подобно постановлению от 1970 года о предостерегающих надписях на сигаретах, это соглашение, как ни парадоксально, создает для табачной промышленности еще одну безопасную гавань. Даровав подписавшим соглашение табачным компаниям относительную защиту от судебных исков в будущем, позволив им самим устанавливать цены и ограничив рекламу табачной продукции, ОРС фактически обеспечивает этим компаниям монополию. Мелкие независимые производители не смеют войти в бизнес или составить конкуренцию крупным монополистам, что дает корпорациям возможность беспрепятственного роста. Обеспечиваемые соглашением ежегодные выплаты ставят отдельные штаты в зависимость от производителей сигарет, без которых они не в состоянии покрыть медицинские расходы. Настоящую цену платят курильщики, неспособные бросить курить: сперва им приходится дороже платить за сигареты, а потом они расплачиваются еще и жизнью.

Основное регулирующее соглашение не помогло победить табачную промышленность и в более глобальном смысле. Призванный к порядку в США, ковбой Мальборо просто-напросто отправился завоевывать иные земли. Когда рынок сбыта и доходы пошли на убыль, производители сигарет нацелились на рынки других стран, что привело к росту числа курильщиков за пределами США. Табакокурение сейчас является основной потенциально-предотвратимой причиной смерти в Китае и Индии. Ричард Пето, оксфордский эпидемиолог, тесно сотрудничавший с Ричардом Доллом до смерти Долла в 2005 году, недавно подсчитал, что количество связанных с курением смертей среди взрослого населения Индии в 2010 году поднимется до миллиона человек и в следующем десятилетии продолжит расти. В Китае рак легких уже сейчас стал главной причиной смерти курящих мужчин.

Это постепенное и неуклонное наступление табака на страны развивающегося мира сопровождалось закулисными политическими маневрами. В 2004 году табачные компании без особой огласки подписали с министерством здравоохранения Мексики соглашение, обеспечивающее мексиканской программе здравоохранения щедрые «пожертвования» от табачных компаний в обмен на резкое снижение контроля над рекламой сигарет и предостерегающими надписями на пачках, — по сути дела, как заметил издатель одного журнала, «грабят Педро, чтобы заплатить Паоло». В начале 1990-х годов, говорится в исследовании, компания «Бритиш американ тобакко» заключила аналогичное соглашение с правительством Узбекистана, устанавливая монополию на свою продукцию, а потом принялась энергично лоббировать отмену недавно принятых законов на запрет рекламы табачной продукции. После принятия этого соглашения уровень курения в Узбекистане растет по восемь процентов в год, а продажа сигарет в период между 1990 и 1996 годами увеличилась вдвое.

В недавней статье, опубликованной в «Бритиш медикал джорнал», Стэнтон Глэнтц, эпидемиолог Калифорнийского университета в Сан-Франциско, назвал все происходящее очередной готовящейся катастрофой: «Многонациональные табачные компании играют роль переносчика, разносящего по всему миру болезнь и смерть. Главным образом это происходит потому, что табачная промышленность пользуется своим богатством, влияя на политиков и создавая максимально благоприятные условия для пропаганды курения. Это обеспечивается за счет снижения ограничений на рекламу и пропаганду табака, а также за счет создания помех эффективной политике контроля табачных изделий — высокие налоги, выразительные графические предостережения на упаковках сигарет, запрещение курения на рабочих местах, агрессивные антитабачные кампании в средствах массовой информации. В отличие от москитов, еще одного переносчика заболевания, охватившего весь мир, табачные компании быстро делятся между собой информацией и стратегиями, наработанными по всему свету».

Слова не в силах выразить степень и глубину человеческих страданий, наблюдаемых мной в онкологических отделениях, — страданий, ставших непосредственным результатом курения. Полный энергии, безупречно одетый молодой сотрудник рекламного агентства подвергся ампутации челюсти для избавления от инвазивного рака языка. У бабушки, научившей внуков курить и делившейся с ними сигареткой, обнаружили рак пищевода. Священник с терминальной стадией рака легких клялся, что курение было единственным пороком, который он не смог искоренить в себе. Все эти несчастные заплатили за свою пагубную привычку максимальную цену, однако некоторые упорно не желали этого признавать. Многие из моих пациентов продолжали украдкой курить даже во время лечения от рака (я чувствовал едкий запах табачного дыма на их одежде, когда они подписывали согласие на химиотерапию). Хирург, проходивший практику в Великобритании в 1970-е годы — в период, когда количество рака легких достигло зловещей вершины, — вспоминает первые ночи дежурств по отделению: пациенты просыпались от послеоперационного наркоза и, пошатываясь точно зомби, брели по коридорам, выклянчивая у медсестер сигаретку.

Хотя степень серьезности табачной зависимости и ее долгосрочных последствий для организма уже давно доказана, потребление табака и в наши дни практически не обуздано. В определенных группах населения уровень курения, простояв на месте несколько десятилетий, снова начинает расти, а унылые антитабачные кампании приелись публике и утратили власть над ней. Несоответствие степени угрозы и реакции общества на эту угрозу ширится с каждым годом. США — страна, где каждое новое лекарство строжайшим образом проверяется на возможную канцерогенность, где легчайшего намека на связь какого-либо вещества с раком достаточно, чтобы вызвать шквал общественной истерии и воплей в средствах массовой информации, и тем не менее один из самых сильнодействующих и широко распространенных из всех известных человечеству канцерогенов находится в свободной продаже и его можно приобрести за пару долларов в любом магазинчике на углу.

«Все страньше и страньше»

Вы переволновались, милочка, а в общем — с вами все в порядке. Выпишем вам антидепрессант.

Барри Маршалл о лечении женщин с гастритом, предраковым заболеванием, 1960-е гг.

Официальное определение табачного дыма как сильного канцерогена, вызвавшее в 1980-е годы введение законов о контроле над продажей сигарет, по праву считается одной из самых значительных побед в профилактике рака. Однако оно столь же заметно подчеркнуло и важную лакуну в эпидемиологии рака. Статистические методы определения факторов риска для рака по природе своей описательны, а не механистичны: они описывают корреляции, а не причины. А кроме того, они в определенной мере основываются на предчувствии. Для проведения классического испытания по методике «случай-контроль» с целью определить неизвестный фактор риска эпидемиолог, как ни парадоксально, должен знать, какой вопрос задать. Даже Долл и Хилл при разработке классических методик «случай-контроль» и перспективных исследований основывались на десятилетиях — или даже столетиях, если считать памфлет Джона Хилла, — предыдущего опыта, показывающего связь между раком и табаком.

Все это ничуть не уменьшает поразительной силы метода «случай-контроль». Например, в начале 1970-х годов серия испытаний, проводимых по этому методу, недвусмысленно выявила фактор риска для редкой и смертельной формы рака легких под названием мезотелиома. При сравнении случаев мезотелиомы с контролем оказалось, что этот рак часто встречается у людей строго определенных профессий: специалистов по изоляции домов, рабочих судостроительных заводов, работников тепловых установок и горняков, добывающих хризолит. Как в ситуации с Поттом и раком мошонки, статистическое совпадение редкой профессии и редкого заболевания позволило быстро выявить фактор, являющийся причиной возникновения рака — асбест. За обнаружением причины незамедлительно последовали судебные разбирательства и пересмотр правил техники безопасности, что, в свою очередь, позволило снизить риск возникновения мезотелиомы.

В 1971 году еще одно подобное исследование позволило выявить еще более необычный канцероген, синтетический гормональный препарат диэтилбестрол (ДЭС). Это лекарство широко выписывали беременным женщинам в 1950-е годы для предотвращения преждевременных родов, хотя его польза и в этом отношении была неочевидна. Поколением позже, когда женщин с раком влагалища или матки расспрашивали, не подвергались ли они воздействию эстрогенов, выявилась определенная закономерность: сами женщины такому воздействию не подвергались, зато подвергались их матери. Канцероген передался в новое поколение. Он вызывал рак не у самих женщин, принимавших ДЭС, а у их дочерей, подвергшихся его воздействию в утробе матери.

Но что, если факторы, вызывающие рак, абсолютно неизвестны? Что, если бы никто и понятия не имел о предпосылках возникновения мез0отелиомы или о связи между эстрогеном и раком влагалища? Как тогда исследователи догадались бы спросить пациентов про их род занятий и не подвергались ли они воздействию асбеста и эстрогена? Можно ли обнаружить канцероген априори — не при помощи статистического анализа пораженной раком группы людей, а по свойствам, изначально присущим любому канцерогену?

В конце 1960-х годов Брюс Эймс, бактериолог из Беркли, работая над совершенно другой проблемой, наткнулся на способ тестирования химических канцерогенов. Эймс изучал мутации у бактерий из рода Salmonella. Как все бактерии, Salmonella обладает набором генов, позволяющих ей размножаться при определенных условиях, — ген «переваривания» галактозы, например, необходим бактериям для выживания в чашке Петри, где галактоза является единственным источником сахаров.

Эймс заметил, что мутации в таких жизненно важных генах способны позволить или заблокировать рост бактерий в чашке Петри. Скажем, штамм Salmonella, в норме неспособный расти на галактозе, мог приобрести генную мутацию, позволяющую ему это делать. Одна-единственная мутировавшая бактерия образовывала вокруг себя мини-колонию. Подсчетом числа таких мини-колоний Эймс мог количественно определить уровень мутации в том или ином эксперименте. Например, после воздействия одного химического вещества бактерии давали шесть колоний, а после другого — шестьдесят. Значит, второе вещество в десять раз активнее вызывает изменения в генах — в десять раз мутагеннее.

Теперь Эймс мог проверить тысячи химических веществ и создать каталог реагентов, повышающих уровень мутаций, — мутагенов. В процессе он сделал важнейшее, знаковое наблюдение: химические вещества, в его испытаниях проявлявшие себя мутагенами, чаще всего оказывались из разряда канцерогенов. Всевозможные производные красителей, известные своими канцерогенными свойствами, вызывали образование сотен бактериальных колоний. Точно тем же эффектом обладали и рентгеновские лучи0, вещества бензольного ряда и производные нитрозогуанидина, про которые было известно, что они вызывают рак у крыс и мышей. В традициях всех по-настоящему хороших тестов тест Эймса преобразовал нечто ненаблюдаемое и неизмеряемое в то, что легко измерить и наблюдать. Незримые рентгеновские лучи, убивавшие «радийных девушек» в 1920-е годы, теперь проявились ревертантными колониями в чашке Петри.

Тест Эймса был далек от совершенства. Отнюдь не каждый известный канцероген давал в нем результаты: ни асбест, ни ДЭС не вызвали заметного увеличения количества мутантных бактерий. (Кстати, производители сигарет провели ряд подобных тестов и выяснили, что химические компоненты табака также вызывают мутации у бактерий. Эти неоспоримые однозначные результаты были спешно похоронены в архивах компаний.) Несмотря на все недостатки, тест Эймса обеспечил важную связь между чисто описательным подходом к профилактике рака и аналитически-количественным подходом. Канцерогены, предположил Эймс, обладают одним общим четко выраженным функциональным свойством: они изменяют гены. Эймс не мог оценить стоящую за этим наблюдением более глубинную связь: почему способность вызывать мутации в генах связана со способностью вызывать рак? Однако он продемонстрировал, что канцерогены можно найти экспериментальным путем: не ретроспективно — исследованием случаев и контролей у людей, а перспективно — определяя химические вещества, способные вызывать мутации, при помощи относительно простого и элегантного биологического метода.

Как оказалось, химические вещества были не единственными канцерогенами, равно как и тест Эймса был не единственным способом их обнаруживать. В конце 1960-х годов Барух Блумберг, биолог из Филадельфии, открыл, что хронические воспаления, вызванные вирусом гепатита человека, тоже способны стать причиной рака.

В 1950-е годы, будучи студентом биохимии в Оксфорде, Блумберг заинтересовался генетической антропологией, изучением генетических вариаций в человеческой популяции. Традиционная антропология в то время заключалась главным образом в коллекционировании, измерении и классифицировании анатомических образцов. Блумберг же хотел коллекционировать, измерять и классифицировать человеческие гены — и найти связь между генетическим разнообразием с подверженностью тем или иным болезням.

Проблема, как вскоре обнаружил Блумберг, состояла в нехватке человеческих генов, которые можно было бы измерять и классифицировать. В 1950-е годы генетика бактерий пребывала в младенчестве — даже структура ДНК и природа генов оставались неоткрытыми, а гены человека никто не анализировал. Единственные ощутимые намеки на вариации в человеческих генах поступали из случайных наблюдений. Например, белки крови, называющиеся антигенами крови, различались у отдельных людей и передавались по наследству, что наводило на мысль о генетической природе такого разнообразия. Эти антигены крови можно было измерить и сравнить в разных популяциях сравнительно простыми методами.

Блумберг начал обшаривать всевозможные дальние уголки мира в поисках крови: сегодня раздобывал пробирки с сывороткой из нигерийских племен фулани, а в следующем месяце — от пастухов басков. В 1964 году, после короткого пребывания в Национальном институте здравоохранения, он перешел в Институт онкологических исследований в Филадельфии (впоследствии переименованный в Онкологический центр Фокс-Чейз), чтобы систематизировать обнаруженные разновидности антигенов крови и по возможности найти их связь с теми или иными заболеваниями. Это был до смешного перевернутый подход — все равно что обшарить словарь в поисках какого-то слова, а потом искать кроссворд, которому это слово могло бы подойти.

Один антиген особенно заинтриговал Блумберга: он встречался у некоторых австралийских аборигенов, был распространен в популяциях Азии и Африки, однако отсутствовал у большинства европейцев и американцев. Подозревая, что этот антиген может служить маркером древнего генетического фактора, передающегося в семьях, Блумберг назвал его австралийским антигеном (сокращенно Ав).

В 1966 году лаборатория Блумберга начала изучать австралийский антиген подробнее. Вскоре он отметил странную корреляцию: носители антигена Ав сплошь да рядом страдали от хронического гепатита, воспаления печени. При вскрытии на такой печени были видны следы хронических циклов повреждения и восстановления: мертвые клетки в одних частях и компенсаторные попытки заживления и регенерации в других, в результате чего образовывались многочисленные шрамы и отмирающие участки, — такое состояние называется хроническим циррозом.

Связь между древним антигеном и циррозом заставляла предположить генетический характер заболеваний печени — теория, которая отправила бы Блумберга на длительные и по большей части бесплодные поиски. Однако одно случайное происшествие полностью опровергло эту теорию и кардинально изменило направление исследований Блумберга. Лаборатория отслеживала одного молодого пациента в клинике для людей с умственными расстройствами в Нью-Джерси. Изначально его кровь не показывала наличия антигена Ав. Однако в процессе одного из серийных заборов крови летом 1966 года его сыворотка из Ав-отрицательной внезапно сделалась Ав-положительной.

Но как «врожденный» ген мог вызвать внезапное изменение свойств сыворотки и гепатит? Гены, как правило, не включаются и не выключаются по собственной воле. Чудесная теория Блумберга о генетическом разнообразии антигенов разбилась о безобразный факт. Белок Ав, как осознал Блумберг, никак не мог служить маркером врожденной вариации человеческого гена. Собственно говоря, вскоре обнаружилось, что белок Ав — вообще не человеческий белок и не антиген крови, а всего-навсего часть плавающего в крови вирусного белка, признак инфекции. Пациент из Нью-Джерси заразился этим вирусом и из Ав-отрицательного стал Ав-положительным.

Блумберг бросился выделять организм, вызывающий инфекцию. К началу 1970-х годов в сотрудничестве с группой исследователей его лаборатория получила очищенные частицы нового вируса, который он назвал вирусом гепатита В, или HBV. Структурно вирус оказался простым — «округлый… примерно сорок два нанометра в диаметре, один из самых маленьких ДНК-овых вирусов, заражающих людей». Простота структуры противоречила крайне сложному поведению. У людей заражение вирусом HBV вызывало широкий спектр разнообразных заболеваний, начиная с асимптоматической инфекции до острого гепатита и хронического цирроза печени.

Обнаружение нового человеческого вируса вызвало у эпидемиологов всплеск бурной деятельности. В 1969 году японские исследователи, а вслед за ними и группа Блумберга поняли, что вирус передается от человека к человеку при переливании крови. Проверкой крови до переливания — с использованием уже знакомого антигена Ав как раннего маркера инфекции — риск гепатита В можно было отследить и предотвратить.

Однако скоро обнаружилась и еще одна болезнь, связанная с HBV: смертельная и коварная разновидность рака печени, характерная для части Азии и Африки. Такой рак появлялся на месте зарубцевавшихся и отмерших участков печени, зачастую спустя десятилетия после хронической вирусной инфекции. Когда при помощи стандартных статистических методов сравнили случаи гепатоклеточного рака с контролем, выявился типичный фактор риска — хроническая инфекция вируса гепатита В и сопутствующие ей циклы зарубцевания и регенерации ткани. Следовательно, HBV тоже принадлежал к числу канцерогенов, хотя и был живым канцерогеном, способным передаваться от организма к организму.

Обнаружение HBV изрядно пристыдило Национальный институт онкологии. Специально созданная и щедро финансируемая программа обнаружения онковирусов, заражая экстрактами человеческих опухолей тысячи несчастных мартышек, до сих пор так и не выявила ни единого вируса, который вызывал бы рак. Зато антрополог, исследующий антигены аборигенов, сумел найти широко распространенный вирус, связанный с широко распространенным у людей раком. Блумберг отчетливо осознавал, в какое неловкое положение попал НИО, равно как и счастливую случайность своего открытия. Его уход из НИЗ в 1964 году, при всей внешней сердечности, был обусловлен ровно такими же конфликтами: междисциплинарное любопытство Блумберга шло вразрез со «строгодисциплинарной косностью институтов», среди которых особенно выделялся НИО с его целенаправленной программой поиска вирусов. К досаде пылких поклонников теории вирусного происхождения рака, складывалось впечатление, будто вирус Блумберга сам по себе не являлся непосредственной причиной рака. Он всего лишь вызывал воспаление печени и обусловленную этим воспалением гибель и регенерацию клеток, которая, в свой черед, уже и приводила к раку — тяжелый удар по распространенному мнению, что вирусы вызывают рак непосредственным воздействием[21].

Однако у Блумберга не было времени терзаться всеми этими конфликтами, да у него и не имелось теоретической базы, чтобы размышлять о вирусах и раке. Сугубый прагматик, он направил свою команду на разработку вакцины против HBV. К 1979 году его группа такую вакцину получила. Как и стратегия тестирования крови, эта вакцина, конечно, не могла изменить течение уже зародившегося рака, зато резко снижала подверженность болезни у инфицированных мужчин и женщин. Таким образом, Блумберг провел важнейшую связь между причиной болезни и ее профилактикой. Он определил вирусный канцероген, нашел метод его выявлять, а затем и средство предотвращения передачи вируса от одного человека к другому.

Впрочем, самым странным из «предотвратимых» канцерогенов стал не вирус и не химический реагент, а клеточный организм — бактерия. В 1979 году, примерно тогда же, когда в США начались испытания вакцины Блумберга, молодой практикант по имени Барри Маршалл и гастроэнтеролог Робин Уоррен, работавшие в австралийской больнице Ройял Перт, начали исследовать причину воспаления желудка — гастрита, — нередко переходящего в язвенную болезнь и рак желудка.

На протяжении многих веков гастриты туманно списывали на счет стрессов и неврозов. (В широком употреблении слово «диспепсия» до сих пор означает раздражительное и нервное психологическое состояние.) А значит, если продолжить эту мысль, то и рак желудка провоцируется нервным стрессом, этаким современным вариантом теории меланхолии Галена.

Однако Уоррен был убежден: подлинной причиной гастрита является некая неизвестная бактерия — организм, который, согласно догме того времени, совершенно не мог существовать в негостеприимной едкой среде желудка. «С ранних дней бактериологии, вот уже более ста лет, — писал Уоррен, — врачей учат, что в желудке бактерии не приживаются. Когда я был студентом, это казалось столь очевидным, что даже почти и не упоминалось. Это был общеизвестный факт, как когда-то — что земля плоская».

Впрочем, теория плоской земли применительно к воспалению в желудке не устраивала Уоррена. Исследуя биопсии пациентов с гастритом или язвой желудка, он часто обнаруживал дымчато-голубоватую пленочку, затянувшую кратероподобные воронки желудочных язв. Приглядываясь к этой пленке, Уоррен неизменно видел кишевшие там спиральные микроорганизмы.

Неужели ему это лишь примерещилось? Уоррен был убежден, что эти организмы представляют собой новые виды бактерий, вызывающих гастрит и язву желудка, но ему не удавалось выделить их ни на плашке, ни в чашке Петри, ни в какой-нибудь культуре. Вырастить эти никем не виденные микроорганизмы Уоррен не мог — так что вся теория о чужеродной голубоватой пленке, растущей на язвах в желудке, казалась научной фантастикой.

Барри Маршалл, сын котельщика из Калгурли и медсестры, вовсе не стремился доказать или опровергнуть любимую теорию. Начинающему исследователю, изучавшему медицину в Перте, требовалась тема для проекта. Заинтригованный результатами Уоррена, хотя и преисполненный скептицизма по отношению к неизвестной фантастической бактерии, он начал собирать соскобы у пациентов с язвой и высаживать их на чашки Петри, надеясь вырастить бактерии. Однако, как и у самого Уоррена, никакие бактерии у него не росли. Неделю за неделей Маршалл ставил чашки Петри в инкубатор, а через несколько дней разочарованно выбрасывал.

Но потом в дело вмешался счастливый случай: в пасхальные выходные 1982 года в больнице случился такой наплыв посетителей, что Маршалл забыл проверить чашки и оставил их в инкубаторе. А когда вспомнил и вернулся посмотреть, на агаре росли тоненькие прозрачные жемчужинки бактериальных колоний. Оказалось, что для их выращивания критичен длинный инкубационный период. Под микроскопом эти медленно растущие бактерии оказались крошечными и хрупкими микроорганизмами со спиральными хвостами — видом, который не описывал еще ни один микробиолог. Уоррен и Маршалл назвали их Helicobacter pylori — helicobacter за внешний вид, a pylorus от латинского слова «привратник», за то, что они находятся близ выходного отверстия желудка.

Однако само существование таких бактерий и даже их присутствие в язвах еще не доказывали, что именно они и являются причиной гастрита. Третий постулат Коха утверждал, что для того, чтобы надежно классифицироваться как причина болезни, микроорганизм должен вызывать эту болезнь при переносе к незараженному хозяину. Маршалл с Уорреном ввели бактерии свиньям и принялись ждать, регулярно проводя подопытным животным эндоскопии. Однако свиньи — тридцатипятикилограммовые чушки, неблагоскл

Date: 2015-11-13; view: 588; Нарушение авторских прав