Анкета для родителей

сбор данных об обучающихся, необходимых для ввода в АИСУ «Параграф»

1. Фамилия обучающегося _______________________________

2. Имя (полное!) _______________________________________

3. Отчество ____________________________________________

4. Пол: М Ж

5. Дата рождения: число месяц год

6. Гражданство: _____________________

7. Регистрация в Санкт-Петербурге или Ленинградской области:

постоянная

временная; дата окончания временной регистрации (число, месяц, год):

8. Адрес регистрации:

Почтовый индекс ________________ Город, населенный пункт______________________________________

Район города или области _____________________________ Улица___________________________________

Дом_________________, строение, корпус ________________, квартира ___________________

9. Адрес фактического проживания:

Почтовый индекс ________________ Город, населенный пункт______________________________________

Район города или области ____________________________ Улица___________________________________

Дом_________________, строение, корпус ________________, квартира ___________________

10. Телефон: _______________________________________________

11. Сведения о документе, удостоверяющем личность ребенка:

тип документа: свидетельство о рождении (до 14 лет) паспорт (после 14 лет)

серия номер дата выдачи (число, месяц, год) кем выдан документ

_________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________, родитель (законный представитель) обучающегося ____________________________________, даю свое согласие на предоставление персональных данных моего ребенка в период его обучения в ГБОУ ДОД ДДТ «Олимп», необходимых для ввода и обработки в АИСУ «Параграф» на основании Письма Комитета по образованию №30-20-4050/15-0-0 от 22.10.2015

Дата __________________ Подпись родителя (законного представителя) ________________