Прошу Вас зачислить моего ребенка _____________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка полностью)
____________________________________________________________________________________________,
дата рождения (число, месяц и год) _____________________________________________________________,
свидетельство о рождении: серия _____________ № ___________________ дата выдачи ________________,
Адрес регистрации ребёнка: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________.
Адрес фактического проживания ребёнка: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________.
Учащегося ____________________________________ № ___________ класса ________ в 20___ - 20___ уч. году
(название образовательного учреждения)
в детское объединение ГБОУДО МДЮЦ ЭКТ __ Естественноисторическая лаборатория _______________
(название детского объединения)
по дополнительной общеобразовательной программе____________________________________________
(название дополнительной общеобразовательной программы)
_______ Естественноисторическая лаборатория _________________________________________________
к педагогу дополнительного образования_____ Яковлеву Алексею Александровичу_________________ _
(Ф.И.О. полностью)
С условиями обучения ребенка ознакомлен(а) и согласен(а) __________ (_______________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
С нормами Санитарно-эпидемиологических требований к учреждениям дополнительного образования СанПиН 2.4.4.3172-14, ознакомлен(а) и ответственность за превышение нагрузки на ребенка беру на себя __________(________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
При проведении практических и планово-прикладных занятий, в спортивном зале и на открытой местности, при осуществлении походов, экскурсий прошу обратить внимание на следующие физические особенности ребенка:
1. Умеет/ не умеет плавать, (ненужное зачеркнуть и расписаться) ___________________;
2. Страдает хроническими заболеваниями (указать конкретно какими): ________________________________
___________________________________________________________________________________________;
3. Возможны аллергические реакции (указать какие и на что конкретно (продукты, лекарства и пр.):
___________________________________________________________________________________________;
4. Ограничения по физической нагрузке (указать какие): ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
Не возражаю против обработки и систематизации персональных данных в целях организации образовательного процесса, в том числе публикации персональных достижений на интернет-ресурсах.
Не возражаю предоставлять некоторые творческие работы моего ребенка, выполненные в ходе образовательного процесса, на выставки и конкурсы, организуемые ГБОУДО МДЮЦ ЭКТ и другими учреждениями города Москвы и РФ, с дальнейшим определением их в выставочный фонд структурного подразделения.
Дата подачи заявления «__________» ________________ 20_____ г.
Подпись родителя (законного представителя) ________________ (____________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
ДОГОВОР№ __________
НА ОКАЗАНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УСЛУГ
г. Москва «___» ____________ 20____ г.
| |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования города Москвы «Московский детско-юношеский центр экологии, краеведения и туризма» (далее именуемый - Исполнитель) на основании лицензии № 035720 от 10 декабря 2014г. Департамента образования города Москвы, в лице директора Моргуна Дмитрия Владимировича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. совершеннолетнего, заключающего договор от своего имени или Ф.И.О. родителя (законного представителя) несовершеннолетнего)
(далее именуемый - Заказчик) и _______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
(далее именуемый - Обучающийся), с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: |