Status localis

В левой половине грудной клетки имеется послеоперационный рубец. Выше рубца у края левой грудной мышцы имеется опухоль тестоватой консистенции, с четкими контурами, незначительно болезненная, подвижная, размером 5 х 2,5 см.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Полиморфноклеточная фибросаркома мягких тканей грудной клетки слева, рецидив.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ

¨ Общий анализ крови

¨ Общий анализ мочи

¨ Анализ крови на RW и ВИЧ

¨ Анализ крови на группу и резус-принадлежность

¨ Анализ крови на сахар

¨ ЭКГ

¨ Обзорная рентгенография органов грудной клетки

¨ Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, АлТ, АсТ, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, b-липопротеиды, электролиты плазмы, коагулограмма)

¨ Диагностическая пункция опухолевидного образования грудной клетки слева

¨ Фибробронхоскопия

Общий анализ крови от 15.03.2001

гемоглобин - 156 г/л

лейкоциты - 4,8 х 10⁹/л

э – 4%

п – 5%

с - 60 %

л - 30 %

м - 1 %

СОЭ - 6 мм/ч

Общий анализ мочи от 15.03.2001

цвет - желтый

прозрачность - прозрачная

среда - щелочная

уд. вес - 1020

лейкоциты - 0-1 в п/зр

эпителий - 1-2 в п/зр

Анализ крови на сахар от 20.03.2001

сахар крови - 4,7 ммоль/л

Биохимические анализы крови:

общий белок - 72 г/л

мочевина – 3,1 ммоль/л

билирубин общий - 11,7 мкмоль/л

фибриноген – 2,0 г/л

ЭКГ от 17.03.2001

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 72 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

Диагностическая пункция опухолевидного образования грудной клетки слева от 14.03.2001

На цитограмме единичные эритроциты, чешуйки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз:

основное заболевание - Полиморфноклеточная фибросаркома мягких тканей грудной клетки слева. Рецидив после хирургического лечения 29.02.2000

сопутствующие заболевания – Катаральный необструктивный хронический бронхит с преимущественным поражением мелких бронхов

выставлен на основании

1) жалоб больного на наличие опухолевидного образования в мягких тканях левой половины грудной клетки

2) истории развития заболевания - В конце 1998 года в мягких тканях левой половины грудной клетки появилось опухолевидное образование, которое с течением времени увеличивалось. 18.02.00 обратился в районную ЦРБ, откуда с диагнозом: Образование мягких тканей верхней половины грудной клетки слева направлен в Республиканский онкологический диспансер. 22.02.00 обследован в РОД: форма опухоли овоидная размером» 20 х 12 см, в средней части плотное ядро, в остальных отделах эластичная, безболезненная, подвижная. Выставлен диагноз: Липосаркома грудной клетки слева. 29.02.00 оперирован во 2-м хирургическом отделении РОД. Операция – Удаление опухоли левой пекторальной области. Гистологически: полиморфноклеточная фибросаркома. С этого момента проявлений заболевания больше не было. Две недели назад заметил опухоль выше и кнутри от послеоперационного рубца. Врачом Ельниковской ЦРБ направлен в РОД. Госпитализирован

3) status localis - В левой половине грудной клетки имеется послеоперационный рубец. Выше рубца у края левой грудной мышцы имеется опухоль тестоватой консистенции, с четкими контурами, незначительно болезненная, подвижная, размером 5 х 2,5 см

4) данных дополнительных методов исследования - Диагностическая пункция опухолевидного образования грудной клетки слева от 14.03.2001: На цитограмме единичные эритроциты, чешуйки.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим - II (полупостельный)

Диета - стол 15

Хирургическое лечение:

22.03.01 Предоперационный эпикриз.

Лукшин В.И. поступил 14.03.01 с диагнозом: Полиморфноклеточная фибросаркома мягких тканей грудной клетки слева. Рецидив после хирургического лечения. Планируется операция удаления опухоли. Согласие больного на операцию получено.

22.03.01 Осмотр анестезиолога.

Больному планируется операция по поводу опухоли мягких тканей грудной клетки. Общее состояние удовлетворительное. Особые жалобы не предъявил. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 140/80 мм рт.ст., пульс – 72 удара в минуту. Аллергологический анамнез: со слов больного аллергия на неизвестный препарат в виде зуда. Кровь не переливали. Планируется в/в анестезия. Степень операционного риска – II.

23.03.2001 Премедикация

Sol. Promedoli 2% - 1 ml п/к

Sol. Atropini 0,1% - 1 ml п/к

23.03.2001 Операция: Удаление рецидной опухоли мягких тканей передней грудной стенки с лимфодиссекцией подмышечной, подключичной и подлопаточной области.

Под в/в наркозом произведено иссечение старого послеоперационного рубца. Кожные лоскуты отсепарованы тупым и острым путем. С применением электроножа произведено удаление рецидных опухолей мягких тканей передне-боковой поверхности грудной клетки слева с краевой резекцией большой грудной мышцы, диссекцией межмышечной клетчатки и из подмышечной, подключичной и подлопаточной области. Выполнено: Гемостаз. Вакуум-дренаж. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Макропрепарат: В удаленной клетчатке 2 дольчатые опухоли 6,0 х 3,0 см, на разрезе одна желтого цвета, другая – бледно-серого цвета.

Диагноз: Местный рецидив полиморфнклеточной фибросаркомы грудной стенки.

Медикаментозная терапия:

С целью купирования болевого синдрома после операции

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1,0

D.t.d.N. 3 in amp.

S. Подкожно 1 мл в 14⁰⁰, 22⁰⁰, 6⁰⁰

ДНЕВНИКИ

19.03.2001

Жалобы на наличие опухолевидного образования в мягких тканях левой половины грудной клетки. Объективно общее состояние удовлетворительное. Контактен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной для больного окраски. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 76 в минуту. АД - 120/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Status localis: В левой половине грудной клетки имеется послеоперационный рубец. Выше рубца у края левой грудной мышцы имеется опухоль тестоватой консистенции, с четкими контурами, незначительно болезненная, подвижная, размером 5 х 2,5 см.

26.03.2001

23.03. проведена операция по поводу опухоли мягких тканей грудной клетки слева. На данный момент предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области операции. Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам органов без изменений. ЧД - 16 в минуту. ЧСС - 72 в минуту. АД - 130/80 мм рт.ст.

Status localis: Под асептической повязкой послеоперационная рана с наложенными шелковыми швами, дренирована. По вакуум-дренажу около 50 мл сукровичного отделяемого.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прогноз для жизни и выздоровления - благоприятный.

ЭПИКРИЗ

Больной Лукшин Василий Иванович 68 лет находится на стационарном лечении во 2-м хирургическом отделении РОД с 14.03.2001 с диагнозом: Полиморфноклеточная фибросаркома мягких тканей грудной клетки слева. Рецидив после хирургического лечения 29.02.2000. Катаральный необструктивный хронический бронхит с преимущественным поражением мелких бронхов. При поступлении предъявлял жалобы на наличие опухолевидного образования в мягких тканях левой половины грудной клетки. Из истории развития заболевания - В конце 1998 года в мягких тканях левой половины грудной клетки появилось опухолевидное образование, которое с течением времени увеличивалось. 18.02.00 обратился в районную ЦРБ, откуда с диагнозом: Образование мягких тканей верхней половины грудной клетки слева направлен в Республиканский онкологический диспансер. 22.02.00 обследован в РОД: форма опухоли овоидная размером» 20 х 12 см, в средней части плотное ядро, в остальных отделах эластичная, безболезненная, подвижная. Выставлен диагноз: Липосаркома грудной клетки слева. 29.02.00 оперирован во 2-м хирургическом отделении РОД. Операция – Удаление опухоли левой пекторальной области. Гистологически: полиморфноклеточная фибросаркома. С этого момента проявлений заболевания больше не было. Две недели назад заметил опухоль выше и кнутри от послеоперационного рубца. Врачом Ельниковской ЦРБ направлен в РОД. Госпитализирован. Объективно выявлено: В левой половине грудной клетки имеется послеоперационный рубец. Выше рубца у края левой грудной мышцы имеется опухоль тестоватой консистенции, с четкими контурами, незначительно болезненная, подвижная, размером 5 х 2,5 см. Обследован. Диагностическая пункция опухолевидного образования грудной клетки слева от 14.03.2001: На цитограмме единичные эритроциты, чешуйки.

Проведено лечение: 23.03.2001 выполнена операция: Удаление рецидной опухоли мягких тканей передней грудной стенки с лимфодиссекцией подмышечной, подключичной и подлопаточной области.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1) Шелестюк П.И. Клиническая онкология. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1996

2) Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н.П.Напалкова. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1989

3) Шелестюк П.И., Кулаев М.Т., Владимиров Ю.П. и др. Основные методы диагностики в онкологии. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1993