Настоящее состояние

Общие сведения о больном

Фамилия, имя, отчество: Полещук Регина Александровна

Возраст (полных лет): 22 года (24.11.1989г)

Место работы не работает

Домашний адрес: Оренбургский р-он, п. Караванный,

ул. Юбилейная д.20

Жалобы

При поступлении жалоб не предъявляла. На момент курации жалоб нет.

Анамнез заболевания

После первых срочных родов (22.02.12 14:25, мальчик вес3800г, рост 56 см) в роддоме ОКБ № 2 проведено дообследование, проведена ФГ и рентгенография органов грудной клетки, выявлено: в правом лекгом S1- S2 определяется фокус затемнения, диаметром 1,5 см, рядом единичные очаговые тени. Была проконсультирована фтизиатром. Была переведена в областной туберкулезный диспансер для дальнейшего обследования и лечения.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с больными туберкулезом отрицает. Туберкулезом не болела.. Выезжала из поселка только в г. Оренбург.

Семейный анамнез

Живет с мужем, матерью и старшим братом. В семье никто туберкулезом не болел. Муж, мать, брат здоровы. Алкоголь в семье употребляют умеренно.

Трудовой анамнез

В 2010 году закончила медицинский колледж, по специальности мед.сестра. Поле окончания колледжа не работала.

Анамнез жизни

Родилась 24. 11. 1989 г. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Живет в частном доме с частичными удобствами. Питание регулярное. Алкоголь употребляет умеренно, не курит. Гормональные препараты не принемала. Менархе с 13 лет, безболезненные. Беременностей 1, родов 1 (22.02.2012г). Перенесенные заболевания, операции: в марте 2011г операция по поводу фибромы левой молочной железы, в мае 2011г аппендэктомия. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит больная отрицает. Переливаний препаратов крови и кровезаменителей, по словам, больной не производилось. Аллергический анамнез не отягощен.

Настоящее состояние

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6С. Тип телосложения нормостенический, рост-162см, вес-56кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Подкожная клетчатка умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Молочные железы мягкие, безболезненные при пальпации, соски не изменены.

Лимфатическая система. Доступные осмотру и пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Кожные покровы над ними не изменены.

Мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее. Пальпация безболезненная, тонус мышц сохранен.Атрофии и гипертрофии не отмечается.

Костная система.

При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей, деформации, а также болезненности не отмечается.

Суставы. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски, болезненности в суставах не отмечается. Объем активных и пассивных движений совершается в полном объеме.

Система дыхания.

Носовые ходы свободны, носовое дыхание не затрудненно. При осмотре деформаций грудной клетки не обнаружено. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Тип дыхания преимущественно грудной. Частота дыхания- 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пи сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый-ясный, отмечается притупление в верхних отделах правого легкого S1-S2.

Топографическач перкуссия легких.

Линии справа слева

Окологрудинная 5 межреберье 4 меж-е

Среднеключична 6м-е 6м-е

Передняя подмышечная 7м-е 7м-е

Средняя подмышечная 8м-е 8м-е

Задняя подмышечная 9м-е 9м-е

Лопаточная 10 межреберье

Околопозвоночная На уровне остистого отростка 11 рудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев

справа 4-6-4 см

слева 6-4 см

Аускультация легких Слева дыхание везикулярное, справа в проекции S_1-2 дыхание ослаблено. Бронхофония усилена справа в S_1-2.

Сердечнососудистая система

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в пятом межреберье слева на 1см кнутри от левой среднеключичной линии. Частота сердечных сокращений 62 в мин. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумы отсутствуют.

Исследование сосудов. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Хорошего наполнения, напряжения, АД на правой руке 110/70 мм РТ. Ст., на левой- 115/70 мм РТ. Ст.

Правая граница относительной сердечной тупости

2 меж-е – по правому краю грудины.

3 м-е – 0,5 см кнаружи от правого лрая грудины.

4 м-е – на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница относительной сердечной тупости

5 м-е – на 1,5 см кнутри от левой1 средне-ключичной линии

4 м-е – на 2 см кнаружи от левого края грудины.

3 м-е – 1 см кнаружи от левого края грудины.

2 м-е – по левому краю грудины.

Система пищеварения.

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание не затруднено. Язык розовой окраски, влажный. Миндалины не увеличены. Слизистая оболочка полости рта физиологической окраски.

При пальпации кожные покровы влажные, поверхностная пальпация живота безболезненна. Всю брюшную полость занимает гладкостенное, эластичное образование, подвижное. Нижний полюс над входом в малый таз. Определить отношение образование к органам малого таза трудно в связи с подвижностью. Верхний полюс прилегает к правому подреберью, пальпаторно с краем печени не связанно. Печень не пальпируется.

Стул регулярный, оформленный, окраска его темная, акт дефекации безболезненный.

Мочеполовая система.

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено(гиперемии, припухлости). Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез не нарушен.