Результаты индивидуальной работы с пациентами

Важнейшим итогом индивидуальной работы с пациентами, страдающими теми или иными зависимыми состояниями, является вывод о невозможности единого метода лечения каждого пациента. Единым для всех пациентов может быть только тот подход, который основан на понимании индивидуального характера причин злоупотребления у каждого пациента, требующего, соответственно, индивидуального подхода к выбору методов лечения.

Во-вторых, ни у одного пациента не может быть обнаружена единственная причина злоупотребления, на которую и могло бы быть направлено психотерапевтическое воздействие. Злоупотребление всегда является следствием комплекса факторов. Следовательно, психическая зависимость носит характер многокомпонентного конструкта, на все составляющие части которого должно быть направлено психотерапевтическое воздействие. Понимание компонентов психической зависимости и возможных подходов к работе с ними представлено в таблице 1.

Таблица 1. Компоненты психической зависимости и меры их преодоления

Перечисленные в таблице компоненты психической зависимости не обязательно являются принадлежностью каждого пациента, но могут, однако, встречаться у одного и того же пациента в различных сочетаниях. При этом для данного пациента один или несколько компонентов будут иметь преобладающее значение, другие могут быть выражены в значительно меньшей степени, либо не проявляться вовсе.

В соответствии с многокомпонентной структурой психической зависимости, работа с ней может строиться в виде ряда этапов. Некоторые этапы в отдельных случаях могут выпадать, хотя, по-видимому, это может быть скорее исключением, нежели самим правилом.

Первым этапом, важность которого обычно недооценивается, во всех случаях должен быть мотивационный этап. Компонент, связанный с отрицанием проблемы, является обязательной принадлежностью зависимых состояний, поскольку в противном случае, если бы у индивида не было бы необходимости запрещать для себя осознание имеющихся в его жизни проблем, то и необходимости в употреблении вещества, изменяющего состояние сознания, не возникало бы. Кроме того, если обратиться к психодинамическим теориям формирования зависимостей, важной особенность личности аддикта является негативная оценка целей других людей, недоверие к ним и вытекающая отсюда невозможность обратиться к ним за помощью.

Чрезвычайно важно учитывать, что все перечисленные в таблице компоненты работы с психической зависимостью возможны лишь в том случае, когда клиент мотивирован к изменению собственного поведения в отношении приема психотропных веществ. В противном случае, это является лишь теоретическим построением, не приложимым к практике. Поэтому первым этапом любого вмешательства является, во-первых, выяснение уровня мотивированности клиента с предположительными вариантами помощи, соответствующими этому уровню мотивации, и, во-вторых, в попытке повлиять на уровень мотивации.

Исходя из вышеизложенного, работа с клиентом, не мотивированным к лечению, разумеется, не может быть эффективной, а потому принудительное лечение или лечение в случае косвенной мотивации (т.е. мотивации, связанной с наличием социальных, финансовых или семейных проблем) не представляется эффективным. Поэтому при оценке результатов работы оправданным кажется анализ результатов работы с теми клиентами, которые обращались анонимно и не являлись состоящими на учете, причем работа с клиентами, не состоящими на учете и состоящими на учете, имела существенно различающиеся результаты.

Для тех лиц, мотивация которых оценивается как высокая, мотивационный этап также представляется обязательным, поскольку во всех случаях необходимо установить не только уровень, но и характер мотивации, которая может быть как прямой, так и косвенной, как позитивной, так и негативной, что в значительной мере определяет эффективности всех последующих вмешательств.

Важно также иметь в виду, что мотивационная работа не ограничивается рамками данного этапа, ее элементы должны присутствовать на всех последующих этапах.

Второй этап, названный в табл.1 "кондициональным", предполагает работу с состояниями, присутствующими как в момент принятия решения относительно потребления, так и в моменты между приемами, и в "светлые промежутки".

Важным компонентом психической зависимости является компонент, который может быть назван условно-рефлекторным. Он обычно лежит на поверхности в качестве обсессивного влечения пациента к психотропному веществу. Преодоление этого компонента является ключевым фактором, без которого невозможен переход к прочим, более глубоко лежащим компонентам психической зависимости. Без преодоления этого компонента, как показывает опыт, пациенты отказываются от какой-либо иной помощи. Для работы с условно-рефлекторным компонентом психической зависимости эффективными я считаю методики нейро-лингвистического программирования.

Следующий компонент психической зависимости, который обнаруживается вслед за предыдущим, названным условно-рефлекторным, является компонент, который может быть назван компонентом субъективного контроля. Работа с ним, которая может быть названа работой с уровнем контроля, может проводиться вслед или одновременно с работой над условно-рефлекторными механизмами психической зависимости. Эффективными здесь оказываются попытки контролируемого употребления с регистрацией количества потребляемого психоактивного вещества и фактов жизни клиента, которые провоцируют употребление или являются его следствиями. Могут использоваться также методы поведенческой психотерапии с вознаграждениями или наказаниями. Результатом этого этапа работы с психической зависимостью может быть интернализация субъективного контроля, осознание собственной ответственности, решение клиента о том, возможно или не возможно для него контролируемое употребление, выводы о том, какие факторы и ситуации являются провоцирующими, и переход к более глубоко лежащим компонентам психической зависимости.

Кроме того, до перехода к интрапсихическим и интерперсональным компонентам психической зависимости, на данном этапе может быть проведена работа с некоторыми поведенческими механизмами, которые обычно осознаются в результате попыток контролируемого потребления. Работа с этим компонентом, в случае достаточного интеллекта пациента, может стать переходом к психотерапии с позиций психодинамического либо клиент-центрированного подходов, в противном же случае работа может быть ограничена чисто поведенческими подходами и вмешательствами с использованием техник NLP без целенаправленных попыток добиться осознавания пациентом его ценностей и глубинных проблем.

Третий этап, названный "интрапсихическим", ориентирован, главным образом, на работу с проблемами внутренней психической жизни индивида. На данном этапе могут быть использованы подходы различных психотерапевтических школ, каждый из которых может быть достаточно эффективным, хотя, по-видимому, предпочтительным может быть их сочетание.

Компонентом, требующим безотлагательного психотерапевтического вмешательства, является компонент, связанный с пережитыми в прошлом, но не переработанными психотравмами, в отношении которых могут быть применены такие подходы, как Focusing-терапия, техники NLP, EMDR, психоанализ и другие.

Другой компонент, проявляющийся обычно довольно рано в процессе психотерапевтического взаимодействия, связан с высокой ценностью для пациента состояния, переживаемого им после приема психоактивного вещества. Это существенно влияет на мотивацию пациента к лечению и может сделать усилия психотерапевта неэффективными. Поэтому чрезвычайно важно не отрицать наличие данного компонента и не избегать работы с ним, а обратиться к решению данной проблемы как можно раньше.

На основании результатов предыдущего этапа обычно обнаруживаются те стереотипные эмоциональные и поведенческие механизмы, которые составляют компонент психической зависимости, запускающий состояние дезадаптации и фрустрации, ведущее к употреблению психоактивного вещества. На данном этапе, когда такие механизмы стали очевидными, возможна интерпретативная терапия с использованием элементов психоанализа или поддерживающая клиент центрированная терапия. Однако в существующих условиях не так много клиентов, которые доходили бы до названного этапа лечения.

Четвертый этап, названный "интерперсональным", является необходимым в связи с теми многочисленными констатациями представителей различных психотерапевтических школ, которые касались противоречивости оценки эффективности психотерапии. Эта оценка может быть чрезвычайно высокой, пока пациент находится в кабинете психотерапевта, и катастрофически падать после столкновения пациента с его обычной ежедневной жизнью, людьми, составляющими его окружение. Это особенно справедливо для лиц, страдающих зависимыми состояниями.

Чрезвычайно часто обнаруживается, что провоцирующим фактором для приема психотропных веществ являются нарушенные стереотипы взаимодействия между людьми, при которых клиент дает неконструктивные эмоциональные реакции, затрудняющие его адаптацию. При обнаружении подобных механизмов эффективным является использование элементов трансактного анализа, анализа игр и анализа сценариев.

Еще одним компонентом психической зависимости является компонент, связанный с символическим значением психоактивных веществ в жизни семьи, общества и т.д. Анализ тех ролей, которые используют для своего обозначения алкоголь или наркотики, позволяет преодолеть этот компонент психической зависимости. При работе на данном этапе эффективными могут стать методы семейной и супружеской терапии.

Пятый этап, заключительный, должен подготовить пациента к возвращению в общество, создать условия для его социальной реабилитации. Важным компонентом психической зависимости является то место, которое уделяется тому или иному психотропному веществу в обществе. В связи с этим, чрезвычайно важным компонентом лечения и в особенности реабилитации после проведенного интенсивного психотерапевтического лечения является предоставление клиенту возможности найти себе место среди людей, изменивших свое отношение к психотропному или иному веществу.

В связи с этим большое внимание уделялось работе групп взаимопомощи, в частности, работе с группой анонимных алкоголиков, осуществляющих движение по "Двенадцати шагам". В данном случае программа "Двенадцать шагов" является не столько непосредственным содержанием работы, сколько формой, объединяющей людей и создающей возможности для внедрения элементов групповой психотерапии, в то время как предлагаемая пациентам специальная групповая психотерапия не пользуется столь же большой популярностью и успехом, как встречи групп анонимных алкоголиков, которые воспринимаются ими как проявление собственной воли и собственной ответственности.

Кроме этого, в перспективе для решения задач этого этапа могут быть использованы психотерапевтические и тренинговые группы, нацеленные на достижение самоопределения индивида в группе, выработку иных стереотипов группового взаимодействия.

Наконец, после завершения психотерапевтических вмешательств у пациента должна оставаться возможность обращения за поддержкой, которую он мог бы получать в ходе индивидуальных встреч с заслуживающим доверия профессионалом.