Паспорт РФ___, выдан «_____» ____ года __

(серия, номер) (когда)

_________________________________________________________________________________________

(кем выдан)

Проживающий (-щая) по адресу: _________________________________________________________________

Тел. ________________________

являющийся родителем (опекуном) несовершеннолетнего ребенка ____________________________

(Ф.И.О.)

Года рождения

Проживающего (-щую) по адресу: ________________________________________________________________

Тел. ________________________

Был(а) полностьюПРОИНФОРМИРОВАН(а) иОСОЗНАЛ(а), что проводимый «____» __________ 20__ г.

Турнир (соревнование)по тайскому боксу______________________________________________________

(наименование турнира (соревнования)

В городе __________________________ по адресу ___________________________________________________

Может и является источником телесных повреждений и травм различной степени тяжести.

ЯОЗНАКОМЛЕН(а) с условиями турнира (соревнования), медицинскими противопоказаниями, тренером, судейским составом, обязуюсь предоставить все необходимые документы, обеспечить своего ребёнка требуемой формой одежды, а также в обязательном порядке застраховать жизнь и здоровье своего несовершеннолетнего ребёнка от несчастных случаев, которые могут произойти во время указанного турнира (соревнования).

ЯРАЗРЕШАЮсвоему несовершеннолетнему ребёнку участвовать в турнире (соревновании) потайскому боксу,ПОДТВЕРЖДАЮего добровольное желание, иПРИНИМАЮполную ответственность за все его действия (бездействия), произведенные в рамках и в связи с турниром (соревнованием).

В случае, если при участии в турнире (соревновании), мой несовершеннолетний ребёнок получит травмы любой степени тяжести, то ни я, ни другие родители или опекуны моего несовершеннолетнего ребёнкаНЕ БУДУТ ИМЕТЬ ПРЕТЕНЗИЙ(материальных и моральных) ни к тренеру, ни к судьям, ни к руководству, ни к какому-либо другому представителю РОО «Спортивная Федерация тайского бокса Ленинградской области», ни к владельцам (пользователям) зала и/или оборудования в зале, ни к другим участникам турнира (соревнования) потайскому боксунезависимо от обстоятельств, при которых эта травма имела место быть.

ЯДАЮсвое согласие на использование РОО «Спортивная Федерация тайского бокса Ленинградской области» любых изображений, фото-, видео- и других материалов с участием моего ребёнка, а также его персональных данных.

Я внимательно ИЗУЧИЛ (а) данный документ об отказе от претензий и освобождении от ответственности, полностью ПОНЯЛ (а) и СОГЛАСЕН(СОГЛАСНА) с его содержанием и ПОДПИСАЛ (а) его по собственной воле, и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка.

Г.

(подпись) (Ф.И.О. родителя, опекуна) ________________

«ФОРМА №1» для взрослых

ОТКАЗ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ

Я, _____________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

Date: 2015-10-19; view: 302; Нарушение авторских прав