Ваше зареєстроване і фактичне місце проживання та адреса житла (Автономна Республіка Крим, область, район, місто, село, вулиця, номер будинку, номер квартири)?

За реєстрацією та за фактом м. Фастів вул. Гончарна буд. 2, кв. 16.

А БО За реєстрацією: м. Фастів вул. Гончарна буд. 2, кв. 16.

За фактом: м. Київ, вул. Суворова буд. 6-А, кімн. 27 (гуртожиток).

Ваші контактні телефони (робочий, домашній, мобільний тощо)?

домашній: 8-(04436)-3-45-79

мобільний: 8-(093)-836-35-45

Ваш ідентифікаційний номер за Державним реєстром фізичних осіб – платників податків та інших обов’язкових платежів?

8500520173

Номер, серія, ким та коли виданий на Ваше ім’я паспорт громадянина України?

№ 293810, серія СТ, який виданий Фастівським МУГУ МВС України в Київський області, 14 серпня 1989 р._

Чи маєте Ви документ, який дає право для виїзду за кордон? Якщо так, вкажіть назву документа, серію, номер, дату видачі та орган, який видав документ.

Документа, який дає право для виїзду за кордон не маю.

Чи оформлюєте Ви документи на виїзд за кордон для постійного проживання? Якщо так, вкажіть державу, найменування підрозділу у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб органу МВС України, в якому оформлюєте документи.

Документів на виїзд за кордон для постійного проживання не оформлюю.

Чи існують обставини, які перешкоджатимуть, на Вашу думку, збереженню довіреної Вам державної таємниці? Якщо існують, то які саме?

Обставин, які перешкоджатимуть збереженню державної таємниці не існує.

Чи усвідомлюєте Ви, що повідомлення недостовірних відомостей про себе може бути підставою для відмови у наданні Вам допуску до державної таємниці?

Усвідомлюю, що повідомлення недостовірних відомостей про себе може бути підставою для відмови у наданні мені допуску до державної таємниці.