Вирусный эпидемический геморрагический конъюнктивит

Эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит.

В настоящее время иммунологически идентифицировано около 45 различных типов возбудителей, из которых 28 выделены у человека. Чаще серотип А-8 (реже А-11, А-19 и А-29). Впервые выделены из аденоидов, удаленных у детей. Репродуктируются в эпителиальных клетках, обладают общим антигеном, связывающим комплемент. ДНК-вирус. Аденовирусы хорошо выживают в лекарственных растворах (в частности, в глазных каплях). Передается воздушно-капельным путем. Оно начинается остро после инкубационного периода продолжительностью 4-8 дней. Заболеванию предшествует фарингит, иногда с температурой. Чаще поражаются оба глаза (с интервалом 1-3 дня). При осмотре: конъюнктива век гиперемирована, умеренно отечна, слизистое отделяемое, слезотечение. Через 2-3 дня гиперемия распространяется на конъюнктиву, образуя на ней фолликулы, увеличены и болезненны лимф узлы. На роговице к 10 дню точечные или монетовидные субэпителиальные помутнения, появляется блефароспазм, слезотечение и светобоязнь. Инфильтраты окрашиваются флюоресцеином. Процесс заканчивается через 3-4 недели. Острота зрения не нарушается

Вирусный эпидемический геморрагический конъюнктивит.

Высококонтагиозное заболевание вызывается энтеровирусом. Выделен впервые в 1969 году в Западной Африке. Вторая крупная вспышка произошла в Сингапуре в 1970 г. В 1975-1978 гг. вспышка в Ленинграде.

Инкубационный период очень короткий от 3 до 48 часов. Пути передачи - через загрязненные руки, предметы общего пользования, бассейны, при соприкосновении с инфицированными тонометрами, офтальмологическими инструментами.

Больные жалуются на внезапную резкую боль в глазу, ощущение инородного тела за веками, покраснение глаз, иногда светобоязнь, слезотечение. Обычно сначала заболевает один глаз, а через 4-24 часа - другой. Наблюдается значительный отек век, отек и гиперемия конъюнктивы век и переходных складок с множественными точечными и более крупными кровоизлияниями под конъюнктиву. Отделяемое скудное. У одной трети больных отмечалось повышение температуры и припухание околоушных лимфатических узлов. Выраженные явления ЭГК держались 2-3 недели, в редких случаях до 3-4 месяцев.

Лечение вирусных конъюнктивитов.

Лейкоцитарный интерферон в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок по 2 капли 6-8 раз в день. Противогриппозный гаммаглобулин - инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 6 раз в день. Специфический противовирусный препарат, в виде капель по 2 капли 6 раз в день. При ЭГК закапывание в конъюнктивальный мешок 3% хлористого кальция по 2 капли 4 раза в день для укрепления сосудистой стенки. Закапывание в конъюнктивальный мешок йодинола по 2 капли 4 раза в день. Витамины внутрь и в\м. Теплые примочки со слабым раствором марганцевокислого калия.В случаях осложнений вирусных конъюнктивитов кератитами рекомендуется закапывание в конъюнктивальный мешок керецида, закладывание флореналевой мази за веки.

При помутнениях на роговице в качестве рассасывающей терапии рекомендуется проведение курса ферментотерапии: папаином, лекозимом, террилитином и др. в виде ионофореза, инъекций под конъюнктиву.

Профилактика острых вирусных конъюнктивитов.

При явных признаках ЭГК и ЭКК все военнослужащие срочной службы даже без предварительного соскоба с конъюнктивы направляются в инфекционное отделение госпиталя. Офицеры и гражданские лица подлежат амбулаторному лечению с рекомендацией по соблюдению мер профилактики в семье.

При появлении заболевания в казарме проводятся следующие мероприятия:

Больной немедленно направляется на лечение в инфекционное отделение госпиталя. Его белье и постельные принадлежности подлежат обеззараживаю путем кипячения в течение 15-20 минут. Всех лиц, контактировавших с больными в течение последних 3-4 дней, а также предъявляющих жалобы на появившиеся в последние дни неприятные ощущения в глазах, врач (фельдшер) части должен немедленно отправить к офтальмологу. При подозрении на ЭГК, ЭКК офтальмолог берет у них соскоб с конъюнктивы. При цитологическом подтверждении вирусного конъюнктивита эти лица также подлежат лечению в инфекционном отделении госпиталя. В помещении казармы проводится влажная уборка с хлорамином.

3.Ранения и контузии век. Клиника, классификация, диагностика, доврачебная и первая врачебная помощь, эвакуационное предназначение.

Ранения век

Различают сквозные и несквозные ранения век. В первом случае повреждается кожа и иногда мышечный слой, При сквозном ранении страдают все слои века.

Ранения- без и с повреждением свободного края. В случае повреждения свободного края века рана зияет, ее края растягиваются волокнами разорванной круговой мышцы, нередко глазное яблоко оказывается неприкрытым, роговица подсыхает, возникают эрозии, без лечения осложняются язвами роговой оболочки.

Встречаются и отрывы век, когда рана проходит через его большую часть (частичные отрывы, реже полные).

При ранениях крупными осколками определяют наличие диплопии, эмфизема, симптом "ступеньки", крепитация.

Диагностика- рентгенография всего черепа в двух проекциях: прямой - носо-подбородочной и боковой. Консультация и помощь смежных специалистов (нейрохирурга, ЧЛХ, ЛОР-специалиста).

Большая часть ран век требует хирургической обработки и наложения швов. В зависимости от срока хирургической обработки их различают: первичные швы - накладываются в первые часы после ранения (до 24 час.); первично-отсроченные швы - накладывают до образования грануляций (2-4 сут. после ранения); ранние вторичные швы - от 5 до 15 сут., т.е. когда уже появились грануляции; поздние вторичные швы - от 15 сут. до 1-2 месяцев, когда имеется уже развитие рубцовой ткани.

Редко осложняется инфекцией. Лучше всего накладывать первичные швы. Нагноение в ране или поблизости от нее является противопоказанием для швов. Экономно иссекаются только явно нежизнеспособные (некротизированные) ткани. При несквозном ранении наложение швов на кожу. Следует использовать атравматические иглы.

При разрыве века с повреждением края наложение кожных швов недостаточно, т.к. возможно расхождение краев раны и образование колобомы. Поэтому необходимо наложение два этажа швов (на кожно-мышечную и конъюнктивально-хрящевую пластинки или проведение восьмиобразных швов. Предварительно нужно обязательно наложить шов через интермагинальный край.

В тех случаях, когда дефект тканей очень велик и попытка сомкнуть края раны связана с их сильным натяжением, рекомендуется наложить направляющие (ситуационные) швы.

Не следует торопиться иссекать ткани при отрыве века. В большинстве случаев удается добиться приживления века, висящего на тонком лоскуте, после тщательной хирургической обработки.

Отрыв века у внутреннего угла, как правило, сопровождается повреждением слезного канальца. При хирургической обработке таких ран следует стремиться сшить концы разорванного слезного канальца на зонде Б.Л. Поляка или использовать для пластики тонкую (1мм) силиконовую нить. Такая помощь оказывается в условиях специализированного отделения.

Оказание первой врачебной помощи при ранениях век заключается в остановке кровотечения, удалении инородных (поверхностных) тел с помощью ватных банничков, марлевых шариков, салфеток, смоченных растворами антисептиков (фурацилин, борная кислота, димексид), можно использовать пинцет, тушировании краев раны 1% р-ом бриллиантовой зелени, присыпании раны порошком сульфаниламида или антибиотика; в случае подозрения на повреждение тарзоорбитальной фасции (тонкая сухожильная пластинка, проходящая между краем глазницы и прикрывающей вход в нее) возникает опасность развития абсцесса и флегмоны глазницы - назначают интенсивную антибиотикотерапию (внутрь, в/мышечно, в/венно). При изолированном ранении век накладывается асептическая монокулярная повязка, в случае кровотечения - давящая. Вводится ПСС или столбнячный анатоксин.

Контузии век

Диагностика этих повреждений нетрудна, они как правило сопровождаются кровоизлияниями. Но если кровоизлияния в толщу нижних век появляются через сутки и позже, необходимо подумать о переломе основания черепа ("симптом очков").

Для предупреждения развития внутриглазной гнойной инфекции в конъюнктивальную полость (нижний конъюнктивальный свод) закладывают глазную лекарственную пленку (ГЛП), импрегнированную антибиотиком (гентамицин, канамицин) или сульфаниламидом пролонгированного действия (сульфапиридазин натрия). ГЛП закладывается 1-2 раза в сутки, это достаточно для поддержания терапевтической концентрации лекарственного вещества в конъюнктивальной полости.

Даже в условиях МПП можно ввести антибиотики широкого спектра и кортикостероиды в толщу нижнего века (парабульбарно) и т.о. создать "активное депо" лекарственных средств рядом с раненым глазом.

При отсутствии ГЛП и затруднении введения антибиотика парабульбарно в поврежденный глаз инстилируют дезинфицирующие капли, рану припудривают тонким слоем порошка левомицетина или другого антибиотика широкого спектра (цефалоспорины, полусинтетические ан-ки), вводят антибиотики парентерально и перорально (из АИ).

После окончания манипуляций накладывают асептическую повязку, вводят ППС или столбнячный анатоксин, при наличии болевого синдрома - аналгетики и в положении лежа эвакуируют в первую очередь, по-возможности, непосредственно на этап оказания специализированной помощи (СППГ для раненых в голову, шею и позвоночник), офтальмологическое отделение гарнизонного (окружного) госпиталя или больницы.

Оказание помощи при тяжелых контузиях на догоспитальном этапе заключается в наложении бинокулярной повязки, введение по показаниям антибиотиков, ППС (анатоксина), аналгетиков и быстрейшей эвакуации на этап специализированной помощи.

Билет № 15.

1,Клиническая рефракция. Виды, способы определения клинической рефракции. ВВЭ.

клиническая рефракция- степень совпадения пространственного соответствия заднего главного фокусаношение оптической системы глаза и его сетчатки. Различают двух видов — статическую и динамическую

Статическая рефракция характе­ризует способ получения изображе­ния на сетчатке в состоянии макси­мального расслабления аккомодации, отражающее лишь структурные особенности глаза как опти­ческой камеры, формирующей изо­бражение на сетчатке. Статическая рефракция определя­ется положением заднего главного фокуса оптической системы глаза от­носительно сетчатки. При соразмер­ной клинической рефракции, или эмметропии этот фо­кус совпадает с сетчаткой при несо­размерных видах клинической реф­ракции, или аметропиях не совпадает. При близорукости (мио­пии) лучи фокусируются впереди сет­чатки, а при дальнозоркости (гиперметротш) позади нее. Теоретически несоразмерность клинической рефракции может быть обусловлена двумя основными при­чинами' несоответствием физиче­ской рефракции длине глаза и на­оборот. В первом случае аметро­пию обозначают как рефракцион­ную, во втором — как осевую.

Динамическая рефракция преломляющая сила оптической системы глаза от­носительно сетчатки при действую­щей аккомодации.

Астигматизм-это наличие разных видов рефракции или разной степени одной и той же рефракции.

Способы определения рефракции.

1.Субъективный способ. Метод подбора линз, максимально улучшающих остроту зрения на 5 метровое расстояние, вставляемых в очковую оправу. Степень гиперметропии характеризуется самой сильной из серии собирающих, а степень миопии-самой слабой из серии рассеивающих линз. При незначительном отклонении остроты зрения для дифференцировки используют линзы поочередно начиная с правого или нормального глаза. Линза +0,5 D - M-видит хуже,Em -+, H-видит лучше, -0,5D M-лучше, Em+-, H-хуже.

2. Скиаскопия. (Кинье). Необходимо скиаскопическая линейка с набором пробных линз, лампа, скиаскоп (плоское зеркало), скиаскопическая линейка. Врач садится напротив пациента и пытается увидеть розовый рефлекс глазного дна. Если рефлекс на расстоянии 1метр, то пациент М 1,0 Д(т.к. фокус находится на этом расстоянии). В поисках нужного расстояния врач постоянно приближается или отдаляется от больного, либо врач на расстоянии 1метр, а больной приставляет к глазу линейку с различными линзами. После этого смещают зайчик вправо, влево. Если зайчик двигается в с ту же сторону, то пациент Ем, Н, М<0,5. если в противоположную, то М>1,0. Если тень исчезла при линзе в 2,0 Д, то пациент М в 3,0 Д.

3. Рефрактометры Хатенгера или на основе инфракрасных лучей.

Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ)

Вновь прибывшему пополнению обеспечить осмотр офтальмолога в течении 1 месяца. Общевойсковая норма остроты зрения: в очках- 0,5 Д на 1 глаз и 0,05 Д на 2 глаз при исходной аномалии рефракции не свыше 6,0 Д в случае М или Н и не свыше 3,0 Д при астигматизме. Как правило направляются на операторскую работу на РЛС. Диспансеризация 1 раз в месяц врач МПП, 1 раз в полгода офтальмолог.

2,Неврит (папиллит) и застойный диск зрительного нерва. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Интрабульбарный неврит (папиллит) — воспаление внутриглазной части зрительного нерва, от уровня сетчатки до решетчатой пластины склеры (головка зрительного нерва).

Этиология. Возбуди­телями: стафило- и стрептококки, возбудители специфических ин­фекций — гонореи, сифилиса, дифтерии, бруцеллеза, токсоплазмоза, малярии, оспы, сыпного ти­фа, вирусы гриппа, парагриппа, опоя­сывающего герпеса.

Воспалительный процесс в зри­тельном нерве всегда вторичный- после: воспалительные состояния глаза (кератит, иридоциклит), синуситы, тонзиллит, фаринголарингит, кариес, воспалительные заболевания моз­га, острые и хронические ин­фекции, ОРВИ, грипп и парагрипп.

Клиника: Начало острое. Инфекция прони­кает через периваскулярные про­странства и стекловидное тело. Раз­личают тотальное и частичное пора­жение зрительного нерва. При тотальном поражении зрение снижает­ся до сотых, при частичном высоким, вплоть до 1,0, но в поле зрения отмечаются централь­ные и парацентральные скотомы. Снижаются темновая адап­тация и цветовосприятие.

Офтальмоскопическая картина: Диск гиперемирован, ткань его отечна, отек экссудативный. Границы диска стушеваны. Глазное дно просмат­ривается нечетко. Возможны кровоизлияния. Артерии и вены умеренно расши­рены. На флюоресцентной ангиографии отмечается гиперфлюоресценция.

Продолжительность острого пе­риода 3—5 нед. Затем границы диска становят­ся четкими, кровоизлияния рассасы­ваются. При тяжелой форме наступает гибель нервных волокон и замещение глиальной тканью, т. е. процесс заканчивается атрофией.Таким образом, исход неврита — это диапазон от полного выздоровле­ния до абсолютной слепоты.

Застойный диск зрительного нерв- невоспалительный отек, являю­щийся признаком повышенного внутричерепного давления. Причины ­ВЧД: внутричерепные опухоли в 2/з случаев. ЧМТ, посттравматическую гематому, энцефалиты, менингиты, неизвестного генеза, гидроцефалию. Выражен­ность процесса отражает степень­ВЧД. Скорость развития застойного диска в большей степени обуслов­лена локализацией новообразова­ния по отношению к ликворной системе головного мозга и веноз­ным коллекторам.

Клиника: отек, нечеткость рисунка и границ диска, гиперемия. Чаще процесс двусто­ронний, редко- односторонний. сочетание одностороннего процесса с атрофией диска и низ­кими зрительными функциями на другом глазу (симптом Фостера— Кеннеди).

Отек сначала по ниж­ней границе диска, потом по верх­ней, затем последовательно отекают носовая и височная половины диска. Различают начальную стадию, макси­мального отека, обратного развития отека.

По мере нарастания процесса нерв начинает проминировать в стекловидное тело, отек распространяется на сетчатку. Диск увеличивается, расширяется слепое пятно.

Зрительные функции могут сохра­няться нормальными в течение достаточно длительного периода време­ни. Характерно внезапное кратковременное резкое ухудшение зрения вплоть до слепоты. Из-за преходящего спазма артерий, пи­тающих зрительный нерв. увеличивается калибр вен сетчат­ки, кровоизлияния в область диска и окружающая его сетчатка. венозного отто­ка, молниеносное внутричерепной гипертензии, опухоли. ватообразные белесые очаги на фоне отеч­ной ткани.

Выраженное понижение остроты зрения отмечается при переходе процесса во вторич­ную (постзастойную) атрофию зри­тельного нерва, при которой офталь­москопическая картина-бледным диском зрительного нерва с нечетким рисунком и границами, без отека или со следами отека. Вены сохраня­ют свое полнокровие и извитость, артерии сужены. вторичная атрофия зри­тельного нерва сопровождается утра­той зрительных функций. сле­дует различать истинный и псевдозастой­ный диск, при котором офтальмо­скопическая картина напоминает таковую при застойном диске зри­тельного нерва, но обусловлена дан­ная патология врожденной анома­лией строения диска, наличием друз диска, часто сочетается с аномалией рефракции и выявляется уже в дет­ском возрасте, стабильная офтальмоско­пическая картина в дина­мике. Проведение флюо­ресцирующей ангиографии глазно­го дна также помогает уточнить диагноз.

В некоторых случаях в связи с за­труднениями, возникающими при установлении диагноза, неизбежно проведение пункции спинного мозга с измерением давления цереброспи­нальной жидкости и исследованием ее состава, КТ или МРТ.

Инородные тела роговицы и конъюнктивы. Первая врачебная помощь, эвакуационное предназначение, принципы лечения.

3,Инородные тела роговицы и конъюнктивы как правило непрободные. Осколок либо мал, либо состоит из легких материалов (порох, стекло, камень, дерево, кусочек металла). При оказании мед. помощи производят наиболее быстрое удаление поверхностных осколков, так как именно они ”царапают” слизистую век при мигании, что является источником неприятных ощущений. Глубже лежащие в роговице инородные тела, если они хим. Инертны, то они вообще не подлежат удалению. Хим. Активные осколки (из меди, свинца, железа) со временем сами постепенно выталкиваются к поверхности, они становятся более доступными для удаления, что и делается в несколько этапов. Если в роговице и конъюнктиве имеются множественные инородные тела, залегающие на различной глубине, удаляют сначала самые поверхностные (выступающие над поверхностью). Оставшиеся инородные тела удаляют по мере их выталкивания, что обычно сопровождается появлением новых признаков раздражения глаза. внимание надо уделить эпителизации (особенно при множественных ранениях). Не пропустить прободного ранения! Для определения наличия инородных тел в роговице используют метод фокального освещения. Для уточнения глубины биомикроскопия (осмотр с помощью щелевой лампы).

Инородные тела, находящиеся на поверхности глазного яблока, после поверхностной анестезии (3-х кратное закапывание 0,2% р-ра дикаина) удаляют влажным стерильным банничком6 копьем или обыкновенной инъекционной иглой. Толщина роговицы всего 0,6-0,8 мм и неосторожное движение может привести к перфорации фиброзной капсулы. При затруднении удаления инородного тела необходимо отказаться от дальнейших манипуляций и назначив противовоспалительную терапию, направить пострадавшего к офтальмологу.

Назначают частые (6-8 раз в день) инстилляции 20% р-ра сульфацила натрия, закладывание за веки 5% левомицетиновой или 1% тетрациклиновой мази (или другой глазной мази с антибиотиком). Для ускорения эпителизации в коньюктивальный мешок инстилируют 1% раствором гидрохлорида хинина и морфина поровну и к закладыванию АБ мазей. Лечение проводят до полной эпителизации эрозии.

БИЛЕТ № 20

1.ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ. АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ.

Анатомическая структура зритель­ного пути: в пределах сетчатки—слой палочек и колбочек (фото-рецепторы — I нейрон), затем слой биполярных (II нейрон) и ганглиозных клеток с их длинными аксонами (III нейрон). Все вместе они образу­ют периферическую часть зритель­ного анализатора. Проводящие пути представлены зрительными нервами, хиазмой и зрительными трактами.

Зрительный нерв (n.opticus) обра­зован аксонами ганглиозных клеток сетчатки и заканчивается в хиазме.

От выхода из глазного яблока до входа в зрительный канал нерв имеет три оболочки: твердую, паутинную и мягкую. У глазного яблока твердая мозговая оболочка срастается со склерой и теноновой капсулой, а у зрительного канала — с надкостни­цей. Внутричерепной отрезок нерва одет только в мягкую оболочку.

Подоболочечные пространства глазничной части нерва (субдуральное и субарахноидальное) соединя­ются с аналогичными пространства­ми головного мозга, но изолированы друг от друга.

Все нервные волокна группиру­ются в три основных пучка:1.Аксоны ганглиозных клеток, отходящие от центральной (макулярной) области сетчатки, составляют папилломакулярный пучок, который входит в ви­сочную половину диска зрительного нерва.

2.Волокна от ганглиозных кле­ток носовой половины сетчатки идут по радиальным линиям в носовую половину диска.

3Во­локна от височной половины сет­чатки на пути к диску зрительного нерва сверху и снизу "обтекают" папилломакулярный пучок.

В глазничном отрезке зрительного нерва вблизи глазного яблока соот­ношения между нервными волокна­ми остаются такими же, как и в его Диске. Далее папилломакулярный пучок перемещается в осевое поло­жение, а волокна от височных квадрантов сетчатки — на всю соответст­вующую половину зрительного нер­ва. Таким образом, зрительный нерв четко разделен на правую и левую половины.

Нерв лишен чувствительных нервных окончаний.

В полости черепа зрительные нер­вы соединяются над областью турец­кого седла, образуя хиазму (chiasma opticum).

В области хиазмы волокна зри­тельных нервов частично перекре­щиваются за счет порций, связанных с носовыми половинами сетчаток. Переходя на противоположную сто­рону, они соединяются с волокнами, идущими от височных половин сет­чаток другого глаза, и образуют зри­тельные тракты. Здесь же частично перекрещиваются и папилломакулярные пучки.

Зрительные тракты (tractus opticus) начинаются у задней поверхности хиазмы и, обогнув с наружной сторо­ны ножки мозга, оканчиваются в на­ружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), задней части зрительного бугра (thalamus opticus) и переднем четверохолмии (corpus quadrigeminum anterius) соответст­вующей стороны.

2.ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ПИГМЕНТНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ И ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГЕМЕРАЛОПИЯ. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИФ.ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Пигментная абиотрофия сетчатки(известна как пигментная дегенерация и даже как пигментный ретинит)— заболева­ние, характеризующееся поражени­ем пигментного эпителия и фоторе­цепторов с разными типами наследо­вания: аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным или сцеплен­ным с полом. Возникает в результате образования дефектов генетического кода, следствием чего является ано­мальный состав пецифических белков. Течение заболевания при раз­ных типах наследования имеет неко­торые особенности. Ген родопсина — первый идентифицированный ген, мутации которого являются причи­ной развития пигментного ретинита с аутосомно-доминантным типом наследования.

Жалобы на ухудшение зрения в сумерках ("куриная слепота"), затем отмечается нарастание концентрического сужения поля зрения вплоть до "трубчатого" (фактически "кольцевидная скотома"). Центральное зрение начинает снижаться в последнюю очередь.

Заболевание проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется триадой симптомов: типичными пигментными очагами на средней периферии глазного дна и по ходу венул (их называют кост­ными тельцами), восковидной бледностью диска зрительного нерва, су­жением артериол.

У больных с пигментным ретини­том со временем могут развиться пигментные изменения в макулярной области в связи с дегенерацией фоторецепторов, что сопровождает­ся снижением остроты зрения, зад­ней отслойкой стекловидного тела и отложением в нем нежного пигмен­та. Возможно возникновение макулярного отека, обусловленного про­никновением жидкости из хориоидеи через пигментный эпителий, а по мере развития процесса — преретинального макулярного фиброза. Хориоидея долго остается интактной и вовлекается в процесс только в поздних стадиях заболевания. В связи с поражением палочковой системы возникает ночная слепота, или никталопия. Темновая адапта­ция нарушена уже в начальной ста­дии заболевания, порог световой чувствительности повышен как в па­лочковой, так и в колбочковой части.

Пигментную абиотрофию следует дифференцировать с эссенциальной гемералопией, которая проявляется ослаблением зрения к пространственной ориентации в сумерках из-за авитаминоза или гиповитаминоза А. При этом заболевании нередко имеет место ксероз конъюнктивы в виде бляшек Искерского-Бито.

Патогенетиче­ски обоснованного лечения пиг­ментного ретинита не существует. Заместительная или стимулирующая терапия неэффективна. Больным с пигментным ретинитом рекоменду­ют носить темные защитные очки для предотвращения повреждающего действия света, подбор максималь­ной очковой коррекции остроты зре­ния, назначают симптоматическое лечение: при макулярном отеке — системное и местное использование диуретиков (ингибиторов карбоангидразы), например диакарба, диамокса (ацетазоламид); при наличии помутнений хрусталика хирургиче­ское лечение катаракты для улучше­ния остроты зрения, при наличии неоваскуляризации для профилакти­ки осложнений проводят фотокоагу­ляцию сосудов, назначают сосуди­стые препараты. Больные, их родст­венники и дети должны проходить генетическое консультирование, ис­следование других органов и систем для исключения синдромных пора­жений и других болезней.

Основное лечение эссенциальной гемералопии - внутрь витамин А, поливитамины. Важна работа врача по профилактике гиповитаминоза А среди личного состава.

Вопросы военно-врачебной экспертизы при абиотрофиях сетчатки выносят после окончания лечения, исходя из состояния зрительных функций (остроты, поле зрения, темновой адаптации), характера течения заболевания(частые обострения, перспективы его излечения).

3.ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ КОМПОНЕНТАМИ РАКЕТНЫХ ТОПЛИВ. КЛИНИКА, ДОВРАЧЕБНАЯ И ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ.

Окислители.

Концентрированная азотная кислота (98% HNO3). Попадание брызг концентрированной азотной кислоты вызывает ожоги лица и век III-А и III-Б степени. Если 1-2 капли концентрированной азотной кислоты попадает в глаз, то возникает ожог конъюнктивы и роговицы IV степени.

Для ожогов век и лица характерна буроватая окраска струпов, возникающая в результате ксантопротеиновой реакции азотной кислоты с белком тканей и из-за присутствия окислов азота.

Специфические особенности ожогов глазного яблока: 1.низкая интенсивность первичного помутнения роговицы с дальнейшим ее распадом (через 3 - 4 недели).

2.Границы некротизированных участков роговицы, конъюнктивы и склеры постепенно отторгаются, а возникшие на их месте язвы рубцуются с образованием бельма, что может заканчиваться полной слепотой.

Тетроксид азота (N2O4) - в присутствии воды образует азотную и азотистую кислоты, двуокись - азотную кислоту и окись азота. При попадании в глаза 1-2 капель четырехокиси азота может возникнуть ожог III-Б степени. Это связано с тем, что N2O4 взаимодействует со слезой с образованием азотной кислоты. Характерна бурая окраска конъюнктивы и роговицы.

Концентрированная перекись водорода (H2O2) Органические вещества самовозгораются при попадании на них концентрированной перекиси водорода (в концентрации ее выше 70%). При действии перекиси водорода в аэрозольном или жидком состоянии возникают химические ожоги кожных покровов и глаз с потерей зрения. Помутнение роговых оболочек может наблюдаться как сразу, так и спустя 1 - 3 недели (скрытый период). H2O2 распадается на H2O и атомный кислород - 0. Пузырьки глаза скапливаются под конъюнктивой сводов и в передней камере появляется гифема (явление не свойственное другим ожогам). В конце второй недели роговица начинает мутнеть, прорастать сосудами и вытягиваться в виде кератоконуса. Ожог обычно заканчивается грубым сосудистым помутнением (бельмом), т.е. ожог III-Б степени, или иногда перфорацией роговицы - (ожог IV степени).

Жидкий кислород Брызги жидкого кислорода, попадая на лицо и веки, вызывают лишь легкие обморожения I степени. Это связано с быстрым испарением жидкого кислорода при контакте с теплой кожей. При попадании отдельных капель жидкого кислорода на роговицу она не обмораживается, так как она защищена теплым слоем слезы. Жидкий кислород взрывоопасен, при контакте с промасленной одеждой (перчатками) возможно возгорание, даже со взрывом.

Соединения фтора. Фтор (F2) - Фтор разлагает воду с образованием фтористого водорода и кислорода. Высокотоксичен. Обладает кумулятивным действием. В зависимости от концентрации и времени действия может вызвать ожоги глаз I-II-III-А степени.

Горючие.

Аммиак (NH3) - Жидкий 10% аммиак NH4OH вызывает химический ожог глаз III-А-III-Б, а 25% раствор -III-Б-IV степени.

Характерной особенность: слабая выраженность первичного помутнения роговицы (первые 2 - 3 дня роговица почти прозрачная, а в дальнейшем выявляется тяжелый ожог ее III - Б - IV степени). Глубокое проникновение аммиака в ткани глаза вызывает тяжелый иридоциклит с гипопионом, а на второй недели может возникнуть помутнение хрусталика.

Струя парообразного аммиака может вызвать ожоги кожи лица и век I-II степени, а конъюнктивы и роговицы II-III-А степени.

Триэтиламин - При попадании 1 - 2 капель этого вещества в глаз возникают ожоги глаз III-A-II-Б степени.

Гидразины Попадание брызг в глаза сопровождается мгновенным возникновением боли, блефароспазмом. Ожог конъюнктивы и роговицы I-II-III степени. Часто присоединяются нагноения.

Керосин при попадании в глаз вызывает ожог конъюнктивы I степени. Метиловый спирт (метанол), другие спирты - вызывают ожоги I-II степени. При приме внутрь метиловый спирт вызывает общее отравление, слепоту.

Первая помощь:При попадании КРТ в лицо или глаза необходимо за 5 - 7 секунд смыть агрессивную жидкость с кожи лица и век водой из гидранта или бочки, а затем приступить к промыванию конъюнктивальной полости нейтрализаторами или водой из пластмассовой фляги с отверстием в пробке или из резинового баллона - груши.

Промывание должно проводиться несильной струей с оттягиванием век. Если промывание производит медицинский работник, должно быть произведено и выворачивание верхнего века. После промывания глаза на объекте пострадавший доставляется в медицинский пункт части, где необходимо повторить промывание нейтрализаторами из бутыли (с кипяченой водой или дистиллированной водой) емкостью на 2 литра. К бутыли с водой прилагаются навески нейтрализаторов (40 г соды и 40 г борной кислоты - из расчета на 2 л).

Время промывания 3 - 5 минут при легком и 10 минут при тяжелом ожоге, когда есть помутнение роговицы. Бутыль располагается на высоте до 1,5 м. Закладывание мази за веки и наложение повязки на глаз производится только после тщательного промывания глаз.

Профилактика: соблюдение правил техники безопасности. Имеется ПЯТЬ основных правил, которые врач части должен постоянно помнить и следить за их выполнением личным составом:

Техническая грамотность; Техническая оснащенность; Наличие средств защиты: спецкостюмы, противогазы; Санитарно - гигиеническое состояние объекта: освещенность, загазованность, запыленность и т.д; Правильный отбор по состоянию здоровья: острота зрения для работающих с РВ 0,5 на один и 0,1 без коррекции, для ВДВ 0,6 на каждый глаз.

БИЛЕТ № 21

1.ЗРИТЕЛЬНО-НЕРВНЫЙ ПУТЬ. АНАТОМИЯ И ФУНКЦИИ.

Анатомическая структура зритель­ного пути достаточно сложна и включает ряд нейронных звеньев: в пределах сетчатки—это слой палочек и колбочек (фото­рецепторы — I нейрон), затем слой биполярных (II нейрон) и ганглиозных клеток с их длинными аксонами (III нейрон) Все вместе они образу­ют периферическую часть зритель­ного анализатора Проводящие пути представлены зрительными нервами, хиазмой и зрительными трактами. Последние оканчиваются в клетках наружного коленчатого тела, играю­щего роль первичного зрительного центра От них берут начало уже во­локна центрального нейрона зри­тельного пути (radiatio optica), кото­рые достигают области area striata за­тылочной доли мозга. Здесь лока­лизуется первичный кортикальный центр зрительного анализатора.

Зрительный нерв (n.opticus) обра­зован аксонами ганглиозных клеток сетчатки и заканчивается в хиазме. Все нервные волокна, входящие в состав зрительного нерва, группиру­ются в три основных пучка: аксоны ганглиозных клеток, отходящие от центральной (макулярной) области сетчатки, составляют папилломакулярный пучок, который входит в ви­сочную половину диска зрительного нерва; волокна от ганглиозных кле­ток носовой половины сетчатки; во­локна от височной половины сет­чатки. Вблизи глазного яблока соот­ношения между нервными волокна­ми остаются такими же, как и в его диске. Далее папилломакулярный пучок перемещается в осевое поло­жение, а волокна от височных квадрантов сетчатки — на всю соответст­вующую половину зрительного нер­ва. Таким образом, зрительный нерв четко разделен на правую и левую половины. В полости черепа зрительные нер­вы соединяются над областью турец­кого седла, образуя хиазму (chiasma opticum). В области хиазмы волокна зри­тельных нервов частично перекре­щиваются за счет порций, связанных с носовыми половинами сетчаток. Переходя на противоположную сто­рону, они соединяются с волокнами, идущими от височных половин сет­чаток другого глаза, и образуют зри­тельные тракты. Здесь же частично перекрещиваются и папилломакулярные пучки. Зрительные тракты (tractus opticus) начинаются у задней поверхности хиазмы и, обогнув с наружной сторо­ны ножки мозга, оканчиваются в на­ружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), задней части зрительного бугра (thalamus opticus) и переднем четверохолмии (corpus quadrigeminum anterius) соответст­вующей стороны. В зрительных трактах папилломакулярный пу­чок также занимает центральное положение, а перекрещенные и неперекрещенные волокна по-прежнему идут отдельными пучками. При этом первые из них расположены вентромедиально, а вторые — дорсолатерально. Зрительная лучистость (волокна центрального нейрона) начинается от ганглиозных клеток пятого и шес­того слоев наружного коленчатого тела. Сначала аксоны этих клеток образуют так называемое поле Вернике, а затем, пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, веерооб­разно расходятся в белом веществе затылочной доли мозга. Централь­ный нейрон заканчивается в борозде птичьей шпоры (sulcus calcarinus). Эта область и олицетворяет сенсор­ный зрительный центр — 17-е кор­ковое поле по Бродману.

2.ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ТОЧЕК И КАНАЛЬЦЕВ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. ВВЭ.

Сужение нижней слезной точки — одна из частых причин упорного сле­зотечения. О сужении слезной точки можно говорить при ее диаметре меньше 0,1 мм. Если не удается рас­ширить диаметр слезной точки по­вторным введением конических зон­дов, то возможна операция — увели­чение ее просвета иссечением не­большого треугольного или квадратного лоскута из задней стенки на­чальной части канальца.

Выворот нижней слезной точки бы­вает врожденным или приобретен­ным, может возникнуть при хрони­ческом блефароконъюнктивите, старческой атонии век и т. д. Слез­ная точка не погружена в слезное озеро, а повернута кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим на­ложением стягивающих швов. В тяжелых случаях прово­дят пластические операции, одно­временно устраняющие выворот нижнего века.

Непроходимость слезных канальцев развивается чаще вследствие воспа­ления слизистой оболочки век и ка­нальцев при конъюнктивитах. Не­большие по протяженности (1 — 1,5 мм) облитерации можно устра­нить зондированием с последующим введением с помощью зонда Алек­сеева в просвет канальца на несколь­ко недель бужирующих нитей и тру­бочек.

При неустранимом нарушении функции нижнего слезного канальца показана операция — активация верхнего слезного канальца. Суть операции заключается в том, что, начиная от верхней слезной точки, ис­секают полоску внутренней стенки канальца до внутреннего угла глаз­ной щели. При этом слеза из слезно­го озера будет сразу попадать во вскрытый верхний слезный каналец, что позволит предупредить слезо-стояние.

Воспаление канальца (дакриоканаликулит) чаще возникает вторично на фоне воспалительных процессов глаз, конъюнктивы. В настоящее время встречается редко. Чаще поражается верхний каналец. Преобладает хроническая форма (грибковые конкременты - стрептотрикс, актиномикоз и др.) но заболевание может приобретать и острое течение. Больного беспокоит слезотечение, локальное утолщение и уплотнение краев века над канальцем во внутреннем отделе. При надавливании на последний из него выходит белая пробочка, образованная мицелием грибка. Картину каналикулита может также дать инородное тело в канальце (ресница) Кожа в области канальцев воспаляется. Лечение ка­наликулитов консервативное в зави­симости от вызвавших причин. Грибковые каналикулиты лечат рас­щеплением канальца и удалением конкрементов с последующим сма­зыванием стенок вскрытого каналь­ца настойкой йода и назначением нистатина.

3.КОНТУЗИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЭВАКУАЦИОННОЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ.

Контузии органа зрения (ушибы, сдавления и сотрясения) являются следствием травмы тупыми предметами или взрывной волной. В большинстве случаев они отличаются от ранений тем, что при контузиях сохраняется целость наружных покровов и фиброзной капсулы глаза, повреждаются, как правило, глубжележащие ткани. Но при большой силе воздействия возникают рвано-ушибленные раны вспомогательного аппарата, разрывы конъюнктивы и склеры, закрытые переломы костей глазницы, повреждения зрительного нерва.

Контузии органа зрения могут быть прямыми и непрямыми. Во время прямых контузий повреждающий предмет непосредственно действует на орган зрения. При непрямых контузиях воздействие на глаз оказывается опосредованно, через окружающие ткани (чаще всего это кости глазницы.

Наиболее часто тяжелым контузиям подтверждается глазное яблоко. Причем механизмы могут быть различны: а) прямое воздействие; б) по принципу противоудара; в) передача внешнего воздействия через жидкое содержимое глаза во всех направлениях (по закону Паскаля). Нередко эти механизмы сочетаются.

Согласно классификации Б.Л. Поляка (1953) контузии органа зрения различают: по механизму - прямые и непрямые; по локализации - вспомогательного аппарата, глазного яблока, глазницы; по тяжести - легкие, средней тяжести и тяжелые.

К легким контузиям относятся: тупые повреждения век и конъюнктивы (без разрыва или отрыва век, повреждения глазного яблока и глазницы), пигментный отпечаток на передней капсуле хрусталика (кольцо Vossius).

Контузии средней тяжести: отек роговицы, ее несквозные разрывы, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченный отек сетчатки.

Признаки тяжелых контузий: значительный разрыв или отрыв век; разрывы склеры; отрыв радужки; помутнение, подвывих или вывих хрусталика; гемофтальм; разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки, а также кровоизлияния в эти оболочки, повреждение зрительного нерва; перелом костей глазницы; размозжение глазного яблока.

Ушибы роговицы сопровождаются ее отеком, разрывами слоев стромы, десцеметовой оболочки, но почти никогда не бывает сквозных разрывов роговичной ткани.

При тяжелых контузионных повреждениях глаз возникают разрывы склеры, которые наиболее часто локализуются в местах ее истончения - у лимба (в области шлеммова канала), в верхне-внутреннем квадранте (место прикрепления косых мышц глаза). В зоне разрывов вставляются (ущемляются) оболочки и среды глаза и тогда сомнений в тяжелом повреждении склеры не возникает. Диагностика затруднена, когда сохраняется целость конъюнктивы (подконъюнктивальные разрывы склеры). В этих случаях диагностировать разрывы склеры помогает диафаноскопия (просвечивание) глазного яблока и наличие "симптома болевой точки". В сомнительных случаях производят ревизию склеры.

Контузии радужки характеризуются травматическим миозом или мидриазом, деформация зрачка (вследствие разрывов зрачкового края и сфинктера), при более тяжелых повреждениях - частичными (иридодиализ) или полными (иридеримия) отрывами радужки у корня. Как правило, эти повреждения (отрывы) сопровождаются кровоизлияниями в переднюю камеру (гифемами).

Контузии хрусталика сопровождаются его помутнением (катаракта - возникает вследствие повреждения передней или задней капсулы хрусталика) и смещением (подвывих, вывих) - вследствие разрыва цинновой связки. При полном разрыве цинновой связки, хрусталик может сместиться в переднюю камеру, стекловидное тело и даже под конъюнктиву (при разрывах склеры). Даже подвывих хрусталика может вызвать тяжелую вторичную глаукому, а вывих в стекловидное тело - отслойку сетчатки.

При тяжелых контузиях глаза может возникать кровоизлияние в полость глаза - гемофтальм. В зависимости от объема излившейся крови (если не повреждена фиброзная капсула глаза - не более 1/8) рефлекс становится тусклым, ослабевает, или вовсе исчезает, соответственно снижается острота зрения. Кровь редко рассасывается полностью, нередко формируются шварты стекловидного тела, которые приводят к тяжелым тракционным отслойкам сетчатки.

Отслойка сетчатки может возникнуть и в результате контузионных разрывов и отрывов сетчатки от зубчатой линии.

Для предупреждения развития внутриглазной гнойной инфекции в конъюнктивальную полость (нижний конъюнктивальный свод) закладывают глазную лекарственную пленку (ГЛП), импрегнированную антибиотиком (гентамицин, канамицин) или сульфаниламидом пролонгированного действия (сульфапиридазин натрия). ГЛП закладывается 1-2 раза в сутки, это достаточно для поддержания терапевтической концентрации лекарственного вещества в конъюнктивальной полости.

В условиях МПП можно ввести антибиотики широкого спектра и кортикостероиды в толщу нижнего века (парабульбарно) и т.о. создать "активное депо" лекарственных средств рядом с раненым глазом.

При отсутствии ГЛП и затруднении введения антибиотика парабульбарно в поврежденный глаз инстилируют дезинфицирующие капли, рану припудривают тонким слоем порошка левомицетина или другого антибиотика широкого спектра (цефалоспорины, полусинтетические а/б), вводят антибиотики парентерально и перорально (из АИ).

После окончания манипуляций накладывают асептическую повязку, вводят ППС или столбнячный анатоксин, при наличии болевого синдрома - аналгетики и в положении лежа эвакуируют в первую очередь, повозможности, непосредственно на этап оказания специализированной помощи (СППГ для раненых в голову, шею и позвоночник), офтальмологическое отделение гарнизонного (окружного) госпиталя или больницы.

БИЛЕТ № 22

1.КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА.

Артериальная система

Основную роль в питании органа зрения играет глазная артерия (а. ophthalmica) — одна из основных ветвей внутренней сонной артерии Через зрительный канал глазная ар­терия проникает в полость глазницы и, находясь сначала под зрительным нервом, поднимается затем с наруж­ной стороны вверх и пересекает его, образуя дугу. От нее и отходят все ос­новные веточки глазной артерии:

• Центральная артерия сетчатки (а. centralis retinae) —идет от началь­ной части дуги глазной артерии Через твердую обо­лочку она входит снизу в глубь зрительного нерва и направляется в сторону его диска одиночным стволом, отдавая в обратном на­правлении тонкую горизонталь­ную веточку. Далее вы­ходит из стволовой части зрительно­го нерва, дихотомически делится вплоть до артериол 3-го порядка, формируя сосудистую сеть, которая питает мозговой слой сетчатки и внутриглазную часть дис­ка зрительного нерва.

• Задние короткие ресничные арте­рии (aa.ciliares posteriores breves) — ветви глазной артерии, которые подходят к скле­ре заднего полюса глаза и, перфо­рируя ее вокруг зрительного нерва, образуют интрасклеральный арте­риальный круг Цинна—Галлера. Они формируют также собственно сосудистую оболочку — хориоидею. Последняя по­средством своей капиллярной пла­стинки питает нейроэпителиальный слой сетчатки. Отдельные ветви задних коротких ресничных артерий проникают в ресничное тело, но существенной роли в его питании не играют. Система задних коротких ресничных артерий не анастомозирует с какими-либо другими со­судистыми сплетениями глаза.

• Две задние длинные ресничные артерии (aa.ciliares posteriores longae) отходят от ствола глазной ар­терии и располагаются дистальнее задних коротких ресничных арте­рий. Перфорируют склеру на уровне боковых сторон зрительного нерва и, войдя в супрахориоидальное пространство на 3 и 9 часах, достигают ресничного тела, кото­рое в основном и питают. Анастомозируют с передними ресничны­ми артериями, которые являются ветвями мышечных артерий (аа. musculares).Около корня радужки задние длинные ресничные артерии дихото­мически делятся и образуют большой артериальный круг радужки (circulus arteriosus iridis major). От него в радиальном направлении отходят новые веточки, фор­мирующие на границе между зрачковым и реснич­ным поясами радужки малый арте­риальный круг (circulus arteriosus iridis minor).

• Мышечные артерии (aa.musculares) представлены двумя крупными ствола­ми — верхним (для мышцы, под­нимающей верхнее веко, верхней прямой и верхней косой мышц) и нижним (для остальных глазодви­гательных мышц). Арте­рии, питающие четыре прямые мышцы глаза, за пределами сухо­жильного прикрепления отдают к склере веточки, именуемые перед­ними ресничными артериями (aa.ciliares anteriores). На расстоянии 3—4 мм от лимба передние ресничные артерии начи­нают делиться на мелкие веточки. Часть их направляется к лимбу рого­вицы и образует двухслойную краевую пет­листую сеть — поверхностную (plexus episcleralis) и глубокую (plexus sclera-lis). Другие веточки передних рес­ничных артерий перфорируют стен­ку глаза и вблизи корня радужки вместе с задними длинными реснич­ными артериями образуют большой артериальный круг радужки.

3.4.2. Венозная система органа зрения

Отток венозной крови непосредст­венно из глазного яблока происходит в основном по внутренней (ретинальной) (центральная вена сетчатки) и наружной (ресничной) (четыре вортикозные вены) сосудистым системам глаза

Центральная вена сетчатки (v centralis letinae) сопровождает соответ­ствующую артерию и имеет такое же, как она, распределение В стволе зрительного нерва соединяется с центральной артерией сетчатки в центральный соедини­тельный тяж. Впадает либо непосредствен­но в пещеристый синус (sinus caveinosus), либо предварительно в верх­нюю глазную вену (v ophthalmica supenoi)

Вортикозные вены (vv voiticosae) отводят кровь из хориоидеи, реснич­ных отростков и большей части мышц ресничного тела, а также ра­дужки Они просекают склеру в косом направлении в каждом из квад­рантов глазного яблока на уровне его экватора Верхняя пара вортикозных вен впадает в верхнюю глазную вену, нижняя — в нижнюю.

2.ПОВЕРХНОСТНЫЕ КЕРАТИТЫ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. ВВЭ.

Бактериальные кератиты проявляются в виде ползучей язвы. Чаще всего ее вызывает пневмококк, иногда — стрептококки и стафило­кокки. Болезнь начинается остро: появ­ляются слезотечение, светобоязнь, больной не может самостоятельно открыть глаз, беспокоят сильные бо­ли в глазу. При осмотре выявляют перикорнеальную инъекцию сосу­дов, желтоватый инфильтрат в рого­вице После его распада образуется язва, склонная к распространению. В то время как один ее край эпителизируется, другой остается ин­фильтрированным, подрытым в виде кармана. В воспали­тельный процесс быстро вовлекают­ся радужка и цилиарное тело, усили­ваются боль в глазу и перикорнеаль­ная инъекция, появляются симпто­мы, характерные для иридоциклита. Ползучая язва часто сопровождается образованием гипопиона — осадка гноя в передней камере с ровной горизонтальной линией. Наличие фибрина во влаге передней камеры приводит к склеиванию ра­дужки с хрусталиком. Воспалитель­ный процесс "ползет" не только по поверхности, но и вглубь до десцеметовой оболочки, которая дольше всего противостоит литическому действию микробных фермен­тов. Нередко образуется десцеметоцеле, а затем и перфорация рогови­цы. Возбудитель ползучей язвы про­никает в переднюю камеру, сущест­венно осложняя течение воспали­тельного процесса. В ослабленном организме и при недостаточном ле­чении микробы проникают в задний отдел глаза, вызывая очаговое или разлитое гнойное воспаление в стекловидном теле (эндофтальмит) или расплавление всех оболочек глаза (панофтальмит). Профилактику экзогенного кера­тита необходимо проводить при лю­бой травме ро­говицы: попала соринка, ресница, случайная легкая царапина. Для того доста­точно закапать в глаз любые анти­бактериальные глазные капли 2—3 раза в день, а на ночь положить за ве­ко глазную мазь с антибиотиками. Для по­давления инфекции используют ан­тибиотики: левомицетин, неомицин, канамицин (капли и мазь), ципромед, окацин. В тяжелых случаях сульфанил­амидные препараты и антибиотики вводят под конъюнктиву или парабульбарно, соблюдая рекомендован­ные дозировки. аряду с этими препаратами применяют ингибито­ры протеолиза, иммунокорректоры, антигистаминные и витаминные препараты местно и внутрь, а также средства, улучшающие трофику и процесс эпителизации роговицы (баларпан, тауфон, солкосерил, актовегин, карнозин, этаден и др.). Бактериальные кератиты чаще всего заканчиваются формировани­ем более или менее плотного бельма в роговице. При центральном распо­ложении помутнения проводят вос­становительное хирургическое лече­ние не ранее чем через год после сти­хания воспалительного процесса.

Краевые кератиты возникают при воспалительных заболеваниях век, конъюнктивы и мейбомиевых желез. Непосредственным толчком к разви­тию воспаления в роговице может быть микротравма или разрушающее действие токсинов конъюнктивального секрета. При затянувшихся конъюнктиви­тах по краю роговицы сначала появ­ляются едва заметные серые точки, которые быстро превращаются в узелки. Узелки сливаются в сплошной краевой по­лулунный инфильтрат, склонный к изъязвлению. Краевые язвы характе­ризуются обильной неоваскуляризацией от сосудов краевой петлистой сети, но долго не заживают. После рубцевания ино­гда остаются довольно грубые помут­нения, но они не оказывают влияния на функции глаза.

Лечение должно быть направлено на устранение причины заболевания.

Грибковые кератиты развиваются редко, их вызывают плесневые, лу­чистые и дрожжевые грибы. Зараже­ние происходит после незначитель­ных повреждений роговицы, чаще в сельской местности. Первые симптомы появляются быст­ро — уже на 2—3-й день после трав­мы. Субъективные симптомы и перикорнеальная инъ­екция сосудов выражены слабо при наличии довольно большого очага поражения в роговице. Характерна белая или желтоватая окраска очага воспаления, имеющего четкие границы. Поверхность его сухая, зона ин­фильтрации похожа на солевой инкрустат, иногда она бугристая или тво­рожистая, как будто состоит из кру­пинок и слегка выступает над поверх­ностью роговицы. Очаг обычно окру­жен ограничительным валиком ин­фильтрации Валик инфильтрации во­круг очага начинает разрушаться, ткань роговицы некротизируется. Для грибковых кератитов характерно отсутствие неоваскуляризации. Пол­зучие язвы грибковой природы сочетаются с гипопионом. Возможны перфорации роговицы с образованием грубого бельма, сра­щенного с радужкой. При лечении грибковых кератитов назначают внутрь интраконазол или кетоконазол, нистатин или другие препараты, к которым чувствителен конкретный вид грибов. Местно ис­пользуют инстилляции амфотерицина, нистатина, сульфадимизина и актинолизата (при актиномикозе). Ин­траконазол назначают по 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 21 дня С целью предотвращения развития побочной инфекции применяют сульфаниламиды в каплях, глазные мази с антибиотиками. При длитель­ном упорном течении грибковых ке­ратитов с расположением очага вос­паления в центральном отделе рого­вицы показана лечебная послойная кератопластика.

3.ЛАЗЕРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЭВАКУАЦИОННОЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ.

Лазеры являются источниками фактически па­раллельных монохроматических лучей света. Механизм развития лазерных поражений заклю­чается в возникновении локальных ожогов сосудистой оболочки и сетчатки. Сравнительно легкие повреждения воз­никают, если концентрация энергии в световом пятне на глазном Дне не превышает сотых долей джоуля на 1 см2. При повышении энергии до десятых долей джоуля на 1 см2 в месте воздействия создается очень высокая температура. Это ведет к образованию плазмы, пара и газа, мгновенное расширение которых вызывает микровзрыв. В ре­зультате возникают разрывы внутренних оболочек глаза и их сосу­дов, появляются обширные кровоизлияния. Фронт ударных волн, расходящихся от центра взрыва по оболочкам глаза, вызывает раз­личные повреждения и на отдалении. Они локализуются по кон­центрическим окружностям, соответствующим «гребням» распро­страняющихся волн. Еще более значительная энергия излучения может приве­сти к разрыву задней стенки глаза и даже к полному разрушению глазного яблока. При направлении лазерных излучений на радужку возможны как ожоги, так и разрывы ее. В последнем случае в передней камере появляется парогазовый пузырек и иногда гифема. Лечение ожогов глаза, в том числе глазного дна, как и в лечении обычных термических ожогов, используются осмотерапия, витами­нотерапия, при необходимости (в случае свежих кровоизлияний) —гемостатики, позднее — антикоагулянты и сосудорасширяющие средства, а также биогенные стимуляторы. Используются, главным образом, внутривенный и внутримышечный пути введения препаратов. Капли мало эффек­тивны.

Временное ослепление никакого лечения не требует. Важно как можно скорее убедить пострадавшего в его полной трудо- и боеспо­собности и возвратить в строй.

Билет № 23.

1,Топографическая анатомия глазницы.

Глазница (orbita) является костным вме­стилищем для глазного яблока Через ее полость, задний (ретробульбарный) отдел которого заполнен жиро­вым телом (coipus adiposuin oibitae), проходят зрительный нерв, двига­тельные и чувствительные нервы, глазодвигательные мышцы, мышца, поднимающая верхнее веко, фасциальные образования, кровеносные сосуды. Каждая глазница имеет фор­му усеченной четырехгранной пира­миды, обращенной вершиной в сто­рону черепа под углом 45° к сагитильной плоскости. У взрослого че­ловека глубина глазницы 4—5 см, го­ризонтальный поперечник у входа (aditus oibitae) около 4 см, вертикаль­ный — 3,5 см (рис 3 5) Три из четы­рех стенок глазницы (кроме наруж­ной) граничат с околоносовыми па­зухами Это соседство нередко слу­жит исходной причиной развития в ней тех или иных патологических процессов, чаще воспалительного характера. Возможно и прорастание опухолей, исходящих из решетчатой, лобной и верхнечелюстных пазух. Наружная стенка глазницы обра­зована скуловой, отчасти лобной ко­стью и большим крылом клиновид­ной кости.Верхняя стенка глазницы сформи­рована лобной костью,и отчасти — малым крылом клиновидной кости; В верхнена­ружной части лобной кости имеется ямка слезной железы Внутренняя стенка глазницы образована очень тонкой костной пластинкой решетчатой кости. Нижняя стенка глазницы является одновременно и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. образована глаз­ничной поверхностью верхней челю­сти, скуловой костью и глазничным отростком небной кости. У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и ще­лей, через которые в ее полость про­ходит ряд крупных нервов и крове­носных сосудов.

1. Костный канал зрительного нерва- 5— 6 мм(зрительный нерв и глаз­ная артерия)

2. Верхняя глазничная щель. (слезный, носоресничный и лобный нервы, стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов, верх­няя глазная вена). "синдром верхней глазничной ще­ли":полная офтальмо­плегия, птоз верх­него века, мидриаз, снижение так­тильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчат­ки и небольшого экзофтальма.

3. Нижняя глазничная щель. (одна из двух ветвей нижней глазной вены,входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв и глазничные ветви крылонебного узла).

4. Круглое отверстие находится в большом крыле клиновидной кости. (вторая ветвь тройничного нерва, отходит подглазничный нерв, а в нижневи­сочной — скуловой нерв. + еще одно отверстие — овальное, (третья ветвь тройничного нерва)

5. Решетчатые отверстия на меди­альной стенке глазницы,(ветви носоресничного нерва, артерии и вены). За глазным яблоком находится ресничный узел размером.Он распо­ложен под наружной прямой мыш­цей, прилегая в этой зоне к поверх­ности зрительного нерва. Костные стенки глазницы покры­ты тонкой, но прочной надкостни­цей), кот. плотно сра­щена с ними в области костных швов и зрительного канала. Отвер­стие последнего окружено сухо­жильным кольцом, от которого начинаются все глазодвигательные мыш­цы, за исключением нижней косой. Она берет начало от нижней кост­ной стенки глазницы, вблизи вход­ного отверстия носослезного ка­нала.Помимо надкостницы, к фасциям глазницы, отно­сятся влагалище глазного яблока, мышечные фасции, глазничная пе­регородка и жировое тело глазницы. Субвагинальное пространство гла­за нередко используют с хирургической и тера­певтической целью (склероукрепляющих операций, инъ­екций).Глазничная перегородка — хорошо выраженная структура фасциального типа, распо­ложенная во фронтальной плоско­сти. Соединяет глазничные края хря­щей век с костными краями глазни­цы. Полость глазницы заполнена жи­ровым телом в тонком апоневрозе. От над­костницы жировое тело отделено щелевидным пространством. Через глазницу в направлении от ее вершины к входу проходят различ­ные кровеносные сосуды, двигатель­ные, чувствительные и симпатиче­ские нервы.

2.Отслойка сетчатки.Этиопатогенез,классификация,клиника,диагностика,принципы лечения. ВВЭ. Отслойка сетчатки с периферическим разрывом часто развивается у лиц с высокой близорукостью и после травмы; она относится к первичной или регматогенной отслойке, при которой субретинальная жидкость накапливается из стекловидного тела, проходя под сетчатку сквозь ее разрыв. Последний часто имеет более или менее подковообразный вид вследствие того, что ткань дегенеративно измененной сетчатки разры­вается в окружности мест ее особо прочного соединения с уплотненным стекловидным телом, тяжи которого тянутся не к центру глазного яблока, а по касательной к поверхности сетчатки в направлении ресничного тела. Впрочем, клапан разрыва может и оторваться. Тогда в сетчатке образуется дефект с «крышечкой». Реже здесь формируются множественные мелкие дырчатые дефекты, связанные с локальной дистрофией сетчатки и мало зависящие от тракции стекловидного тела. Что касается гигантских ретинальных дефектов, то они чаще формируются при обширных отрывах сетчатки у переднего прикрепления ее к зубчатой линии. Без лечения почти неизбежно отслойка становится тотальной с практически полной потерей зрения. Очень редко, когда разрыв расположен снизу, отслойка может «самоограничиться» и остаться частичной. Основной путь лечения — оперативный. При отслойке сетчатки болевых ощущений не бывает. На любое механическое раздражение, в том числе и на рывки стекловидного тела, сетчатка реагирует единственным присущим ей способом — больной видит в участке поля зрения, который противоположен формирующемуся разрыву, «вспышки света» или «молнии» при каждом движении глаза. Нередко при разрыве сетчатки повреждается про­ходящий здесь ретинальный сосуд и происходит умеренное по объему кровоизлияние в стекловидное тело, имеющее соответствующую симптоматику. Иногда за этим кровоизлиянием не замечают отслойки сетчатки, что является серьезной диагности­ческой ошибкой.

Прогрессирование начавшейся отслойки идет и в стороны, и к заднему полюсу глаза. Соответственно этому при бессимптомном прохождении разрыва первой жалобой больного может быть ощущение надвигающейся с края поля зрения к его центру «завесы» (сверху, снизу или с боков).Когда «завеса» достигает центра, она становится особо заметной, так как резко снижается острота зрения. Иногда больные при этом отмечают, что видят как бы сквозь слой колеблющейся воды.

Диагностик: Биомикроскопически в стекловидном теле уже очень рано бывает видна взвесь пигментных частиц; нередко выявляется задняя отслойка стекловидного тела. При очень высоком пузыре отслойки сетчатка попадает в оптический «срез» даже без использования дополни­тельных линз. Офтальмоскопически зона отслойки сетчатки характеризуется серовато-зеленым оттенком; видны пузыри и складки сетчатки, на которых ретинальиые сосуды выглядят более темными, чем на нормальных участках глазного дна. Разрыв отличается по цвету: он ярко-красный, так как сквозь дефект в сетчатке видна непосредственно сосудистая оболочка. В отличие от ретинального кровоизлияния, этот цвет сохраняется и при освещении рядом расположенного участка глазного дна.

Первая помощь. больного необходимо прежде всего уложить в постель с повязкой на оба глаза, в глазном стационаре может состоять в продолжении такого же режима, в прове­дении мероприятий, направленных на рассасывание крови в стекловидном теле (если она имеется), а также в оказании безотлагательного оперативного пособия. Также можно произвести надежную иммобилизацию глаза швами по Розенгрену Эта процедура исключает ротационные, наиболее опасные движения глазного яблока и нередко за 1—2 дня приводит к почти полной резорбции субретиналыюй жидкости, к расправлению складок и значительному уплощению пузырей отслойки, а это намного облегчает операцию пломбировки разрывов и улучшает ее прогноз.

Анестезия эпибульбарная и субконъюнктивальная. Основная операция обычно планируется на 2—3-й сутки. Смысл ее состоит в закрытии разрыва (разрывов) сетчатки путем искусственно вызываемого сращения его краев с хориоидеей, в которой нанесением термической, химической или механической травмы вызывается достаточно выраженная и длительная воспалительная реакция.

Отслойка сетчатки с центральным разрывом слу­чается значительно реже, чем с разрывом в перифе­рической зоне. Она характеризуется рядом особенно­стей: течет медленнее; острота зрения вначале страдает не столь уж значительно; обязательным фоном является высокая, нередко осложненная близорукость с задней отслойкой стекловидного тела. Появлению отслойки сетчатки предшествует фор­мирование центрального (реже —парацентралыюго) сквозного ее дефекта. Субъективно перфорация сере­дины желтого пятна может восприниматься как понижение зрения до нескольких десятых, искривление восприятия линий (метаморфопсии), появление раз­рывов в середине линейных объектов. Чаще, однако, заболевание вынуждает пациента обратиться к врачу лишь на следующей фазе своего развития, когда сетчатка вокруг разрыва начинает отслаиваться от хориоидеи. Как ни удивительно, но при этой форме отслойки сетчатки первоначально может сохраняться довольно высокая острота зрения (0,1—0,2), несмотря на то, что макулярная зона сетчатки отстоит от сосудистой оболочки на несколько миллиметров. Здесь сказываются, очевидно, особенности гидродинамики данной области, где механическое воздействие стекло­видного тела на сетчатку при движениях глаза почти не проявляется, а резорбция субретиналыюй жидкости замедлена. В результате этого создаются условия для накопления в этой жидкости зрительных пигментов в концентрации, достаточной для парабиотического функ­ционирования фоторецепторов. Но все же часто больные отмечают, что видят как бы сквозь слой колеблющейся воды. Характерным признаком является также субъектив­ное уменьшение предшествующей близорукости, иногда — весьма значительное. Наконец, некоторые больные отмечают отчетливую разницу между остротой зрения в течение дня (утром зрение лучше, так как накопившийся за ночь под отслойкой родопсин не успевает еще разложиться на свету). При обратной офтальмоскопии, лучше с линзой 20 дптр, удается обнаружить четкую приподнятость сетчатки в зоне от диска зрительного нерва до височной части парамакулярной области — примерно на участке, ограниченном ветвями центральной артериолы сетчат­ки. Сетчатка здесь полупрозрачна, покрыта мелкими «волнами», малоподвижна. В зоне центральной ямки, как правило, видно округлое отверстие ярко-кра