I. Диффузная форма мастопатии

У женщин в репродуктивный период жизни циклично происходит смена пролиферативных и регрессивных изменений в эпителиальных и соединительных тканях молочных желез. Нейрогуморальное нарушение регуляции этих процессов часто приводит к диффузным изменениям в молочных железах, которые встречаются у 39% обследуемых женщин. Они могут проявляться в виде диффузных и диффузно-узловых изменений.

Диффузная мастопатия подразделяется на 5 вариантов: 1) мазоплазия (масталгия); 2) фиброаденоматоз; 3) фиброзирующий аденоз; 4) цистоаденопапиллома; 5) эктазия крупных протоков.

Считается, что диффузная форма мастопатии – это начальная стадия заболевания, которое чаще всего начинается с болевых ощущений в молочных железах, которые усиливаются за несколько дней до начала менструации. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. В ряде случаев болевые ощущения слабые и мало отличаются от обычного предменструального набухания желез, которые испытывают многие здоровые женщины. После окончания месячных обычно боли проходят или уменьшаются. Постепенно боль становится более интенсивной и продолжительной. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку, болезненно даже легкое прикосновение к молочным железам. Больные теряют сон, появляются чувство страха, мысли о раковом заболевании. Это типичное проявление начальной стадии диффузной мастопагии, которое выделяется в особую группу, именуемую мастальгией (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т.д.). Эта форма мастопатии встречается у женщин чаще в возрасте до 35 лет. При пальпации желез отмечается резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менструаций все эти явления исчезают.

На последующих этапах развития заболевания боли ослабевают. Пальпаторно определяются участки уплотнений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплотнения определяются в различных отделах желез, чаще в верхне-наружных квадрантах. При надавливании на соски из них появляются выделения различного характера (типа молозива, прозрачные, зеленоватые и др.). Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает.

Условно выделяют 5 форм диффузной мастопатии:

· диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);

· диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

· диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

· смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;

· склерозирующий аденоз.

Степень выраженности этих процессов определяется по соотношению соединительнотканно-железистого комплекса и жирового фона на маммограммах.

Лечение диффузной мастопатии должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных, метаболических особенностей больной, сопутствующих заболеваний и направлено на причины, приведшие к развитию мастопатии.

При осуществлении патогенетической терапии каждой больной рекомендовали курсы лекарственных препаратов, как правило в определенном сочетании.

Негормональные методы лечения. Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах и сопровождается функциональными расстройствами нервной системы. Поэтому следует выявить фон, на котором развилось заболевание, и проводить соответствующее лечение обнаруженных заболеваний гениталий, печени, функциональных расстройств нервной системы, укреплять общее состояние. В ряде случаев проведение этих мероприятий достаточно для исчезновения симптомов диффузной мастопатии.

При начальных стадиях мастопатии (типа мастальгии) под наблюдением опытного онколога допустимо применение легких физиотерапевтических процедур: электрофореза йодида калия или новокаина, ретромаммарной новокаиновой блокады. В этих случаях больным следует дать советы о необходимости нормализовать половую жизнь, родить ребенка и кормить грудью не менее года. Однако эти лечебные мероприятия могут назначать лишь специалисты с большим личным опытом.

При далеко зашедших стадиях диффузной мастопатии и в тех случаях, когда перечисленные мероприятия не оказывают терапевтического эффекта, рекомендуется проведение лекарственной или гормональной терапии.

Лечение витаминами проводится с целью улучшения функции печени, принимающей участие в инактивации избытка эстрогенов, который может наблюдаться при мастопатии. Рекомендуется применение витаминов А, В₁ и Е в виде стандартных препаратов внутрь или в инъекциях в течение 1-2 месяцев, иногда повторно.

Лечение микродозами йодида калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников, нередко сниженную при мастопатии в связи с наличием персистирующих фолликулов, фолликулярных кист яичников и ановуляторных циклов. Назначают 0,25% раствор йодида калия внутрь по 1-2 чайных ложки раз в день, длительно (до 1 года). В случае рецидива заболевания после отмены препарата лечение повторяют.

Отмечено, что положительный терапевтический эффект с применением традиционных методов лечения диффузной мастопатии йодистым калием, бромкамфарой, комплексом витаминов А, В₁, В₆, С, препаратами андрогенового ряда не превышает 50%. Использование в комплексной терапии синтетических прогестинов позволяет повысить терапевтический эффект до 80%.

В последние годы при мастопатии и предменструальном синдроме с успехом применяется фитотерапевтический препарат «Мастодинон», применяемый в дозе 30 капель (или 1 таблетка) 2 раза в день после еды вне зависимости от менструального цикла без перерыва не менее 3 месяцев. Через 3 месяца можно сделать перерыв в лечении. Длительность приема препарата не ограничена. Эффективность лечения составляет 79%.

Мастодинон, действуя на лактотропные клетки гипофиза, подавляет избыточную секрецию пролактина (спонтанную и индуцированную), что приводит к обратному развитию патологических процессов в молочных железах, купирует болевой синдром, устраняет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном и восстанавливает менструальную функцию. Таким образом, мастодинон корригирует состояние молочных желез напрямую и опосредованно через регуляцию стероидогенеза в яичниках. При приеме препарата женщины отмечают улучшение самочувствия, эмоционального состояния и исчезновение дискомфорта в молочных железах.

Повышения результативности терапии, особенно при кистозной и фиброзной формах ФКБ, зачастую удается добиться при одновременном использовании растительных препаратов и энзимотерапии.

Препарат вобензим дает ряд эффектов, позволяющих скорригировать патологический симптомо-комплекс, характерный для мастопатии. Благодаря действию ферментов, входящих в состав препарата, на проницаемость капиллярной стенки исчезает отек окружающей стромы. Кроме того, на фоне приема вобензима реализуется активность макрофагального звена, модулируется уровень цитокинов, снижается содержание патологических иммунных комплексов, препарат положительно влияет на активность комплемента и молекул адгезии.

Вобензим принимают в дозе 5-8 таблеток 3 раза в день во время еды, запивая 1 стаканом жидкости.

Гормональные методы лечения. При изучении гормонального статуса выявлено, что концентрация эстрадиола возрастает параллельно увеличению степени дисплазии, в противовес этому уровень прогестерона, основного антагониста эстрогенов, угнетающего пролиферативно-диспластические процессы, неуклонно снижается по мере увеличения степени дисплазии эпителия: при непролиферативной мастопатии его уровень в 2 раза выше, чем у больных раком молочной железы. Концентрация пролактина возрастает параллельно возрастанию дисплазии эпителия. Аналогичная картина изменений выявлена и при исследовании уровня кортизола – некоторое нарастание при увеличении степени дисплазии, но при развитии рака показатели приближаются к значениям контрольной группы.

Необходимым условием назначения эндокринной терапии является исследование гормонального профиля в каждом конкретном случае. К наиболее частым нарушениям относятся:

· прогестероновая недостаточность;

· низкий уровень эстрогенов и высокий уровень гестагенов;

· высокий уровень эстрогенов;

· гиперпролактинемия;

· повышение уровня андрогенов.

Учитывая, что характер ответа эпителия молочной железы на гормональные воздействия у больных разного возраста различен, условно всех больных можно разделить на несколько возрастных групп, соответствующих основным периодам гормональной активности: с 18 до 27 лет – ювенильный возраст, с 28 до 34 лет – ранний фертильный возраст, с 35 до 47 лет – поздний фертильный возраст, с 48 до 54 лет – околоклимактерический, старше 55 лет – климактерический возраст.

Сравнительный анализ различных методов гормональной терапии, направленной на подавление дисплазии, выявил, что при терапии андрогенами наилучшие результаты в виде уменьшения дисплазии зарегистрированы в группах 48-54 лет (89%) и 35-47 лет (64%). В остальных возрастных группах результаты почти в два раза хуже.

Наилучшие результаты терапии прогестинами отмечены у больных 28-34 лет (положительный эффект от лечения у 95%) и в группе 35-47 лет (91%). Несколько хуже результаты отмечаются в группах 18-27 лет (70%) и старше 55 лет (69%). То есть, прогестинотерапия в этих возрастных группах является не лучшим методом лечения.

При сочетании эстрогенов и прогестинов в физиологических дозах в зависимости от менструальной функции самые лучшие результаты в виде уменьшения или подавления дисплазии характерны для больных возрастной группы 28-34 лет (92%) и 18-27 лет (87%).

Наилучшие результаты корригирующей гормонотерапии оральными контрацептивами с преимущественным содержанием синтетических гестагенов в виде подавления пролиферации и дисплазии достигаются в группах 28-34 лет (81% положительных результатов) и 35-47 лет (78%). Несколько худшие результаты у больных 18-27 лет (71%). Наименее эффективны гормональные контрацептивы у больных 48-54 лет (47%). То есть этот метод лечения можно рекомендовать больным в возрасте от 28 до 48 лет с наличием гормонального дисбаланса.

Терапия гестагенами основана на антиэстрогеновом и тормозном в отношении секреции гонадотропинов эффектах. «Дюфастон» используется в дозе 10-20 мг с 16-го по 25-й дни менструального цикла в течение 4-6 мес., провера – 5-10 мг во II фазе (с 16-го по 25-й дни) менструального цикла также в течение 4-6 месяцев. Сходным эффектом обладают норколут, прегнин, также назначаемые в течение 6 мес. в фолликулиновой фазе нормального менструального цикла.

Антиэстрогенный препарат «Тамоксифен» в половинной дозе от обычно применяемой для лечения рака молочной железы (в течение 4-6 месяцев) наиболее эффективен в предклимактерическом (82%) и климактерическом (83%) возрасте. Необходимо отметить, что и в более молодом возрасте антиэстрогены весьма эффективно подавляют диспластические процессы в молочных железах.

При смешанной патологии молочных желез и органов малого таза (генитальный эндометриоз) целесообразно использовать антигонадотропины. «Даназол», «Данол», «Дановал» применяются ежедневно в дозе 200 мг в течение 2-6 мес. в зависимости от максимально достигаемого субъективного и объективного эффекта.

В случаях упорной масталгии, выраженных структурных изменений ткани молочных желез, а также при неэффективности предшествующих схем лечения возможно использование агонистов рилизинг-гормонов в течение 3-6 мес. Более длительный интервал применения нежелателен, особенно у молодых пациенток, в связи с выраженным подавлением центрального и периферического стероидогенеза (вплоть до климактерических значений). «Синарел», «Надорелин», «Бусерелин» назначают в дозе 200 мкг 2 раза в день, гозерелин – 3,6 мг. Целесообразность их использования возрастает при сочетании выраженной фиброзно-кистозной болезни с генитальным эндометриозом.

Основным регулятором синтеза пролактина в гипофизе является дофамин. В определенных клинических ситуациях при органическом либо функциональном нарушении данного механизма регуляции дисгормональная дисплазия сопровождается выделениями из сосков молочных желез на фоне значительного искажения архитектоники ткани. Подобные изменения, возникающие на фоне гиперролактинемии, корригируются ингибиторами пролактина или агонистами дофамина. «Парлодел», «Бромэргон», «Бромокриптин», «Достинекс» назначают в течение 4-6 месяцев в соответствующих дозировках (парлодел – 2,5 мг во II фазу менструального цикла, достинекс 0,25 мг 1 раз в неделю).

Хороший эффект от лечения антипролактиновыми препаратами отмечен в возрастной группе 28-48 лет у больных с наличием кистозной мастопатии и пролиферацией эпителия, а также при поликистозе молочных желез и обильных выделениях из эктазированных протоков. При рецидивирующем поликистозе с явлениями пролиферации и дисплазии можно рекомендовать комплексное применение антипролактиновых препаратов и оральных контрацептивов.

Диетические факторы. В онкогенезе мастопатии и рака молочной железы большое значение придается диетическим факторам. Характер питания и диета оказывают влияние на метаболизм стероидных гормонов. Установлено, что диета, содержащая значительное количество жира и мясных продуктов, приводит к снижению содержания в плазме крови андрогенов и повышению уровня эстрогенов, кроме того, повышается выработка канцерогенных веществ.

На основании указаний Комитета по диете, питанию и борьбе с раком Национальной академии наук США предлагаются следующие рекомендации:

· снизить потребление и насыщенных, и ненасыщенных жиров;

· включить в диету фрукты, овощи, продукты злаков, особенно плоды цитрусовых и богатые каротином овощи семейства капустных;

· свести до минимума потребление консервированных, соленых и копченых продуктов.

Таким образом, комплекс лечебных мероприятий при диффузной мастопатии должен быть направлен прежде всего на устранение нейрогормонального дисбаланса в организме и лечение сопутствующих заболеваний.