Задержанное психическое развитие

В дальнейшем этот подход получил свое развитие в также ставших клас­сическими работах В.И. Лубовского, К.С. и В.В. Лебединских, У. В. Ульенковой и др. В Институте дефектологии (в настоящее время — Ин­ститут коррекционной педагогики РАО) были организованы отдельные под­разделения, посвященные психологическому изучению и обучению этой ка­тегорий детей. Содержательные характеристики понятия получили углубле­ние и уточнение. В работах Г.Е. Сухаревой, Т.А. Власовой и М.С. Певзнер [7] систематизированы основные варианты задержки психического развития.

В основу работ Клары Самойловны и Виктора Васильевича Лебединских [1, 19] положен этиологический принцип, позволяющий различить четыре варианта такого развития:

1) задержка психического развития (ЗПР) конституционального проис­хождения;

2) ЗПР соматогенного происхождения;

3) ЗПР психогенного происхождения;

4) ЗПР церебрально-органического генеза.

В таком виде общая систематика ЗПР существует и до сих пор. Одна­ко к настоящему времени разработаны и более детальные подходы к диф­ференциации вариантов задержанного развития, особенно тех случаев, ко­торые относят к «ЗПР церебрально-органического генеза» и которые сами по себе составляют наиболее сложную в дифференциально-диагностическом плане группу.

Резюмируя, можно отметить, что при различных вариантах классифи­каций ЗПР общим радикалом является априорное понимание термина «за­держка» как явления временного: предполагается, что со временем темп развития ребенка претерпит позитивные изменения (с помощью коррекци­онной работой или без таковой), ребенок догонит по своему развитию свер­стников. В то же время практика работы с детьми, чье состояние характеризуется как ЗПР, показывает, что все не так просто. «Подушка для лени­вой головы», — так, со слов современников Г.Е. Сухаревой, звучало ее высказывание по поводу этого «ярлыка».

Действительно, уже при проведении диагностической и тем более развивающе-коррекционной работы возникают большие сомнения в возможно­сти обозначить единым понятием принципиально разнородные группы де­тей. Так, при работе с частью детей традиционные подходы достаточно эффективны и помогают ребенку преодолеть отставание в развитии. С дру­гой же частью (и таких детей гораздо больше) эти методы оказываются недостаточно эффективными, не могут в полной степени способствовать компенсации имеющихся нарушений. Многие современные специалисты-практики отмечают, что развивающая и коррекционная работа, проводимая с такими детьми, не только не способствует компенсации проблем, но в некоторых, наиболее сложных случаях с течением времени ухудшает состо­яние ребенка. Более того, оценка состояния части детей как «задержка пси­хического развития» вообще не отражает действительного положения вещей. Причины такого явления следует искать в недостаточно четком (упрощен­ном) понимании психологической структуры развития этой категории детей.

С нашей точки зрения, все варианты описанных различными авторами форм задержки психического развития вслед за Д.Н. Исаевым [11] и В. В. Ковалевым [13] относятся к группе «недостаточного развития» (недо­развития). Психологическая характеристика этой группы наиболее четко представлена в работе В. В. Лебединского [19]. В то же время мы считаем возможным предложить свою, уточненную психологическую типологию, от­вечающую специфике развития детской популяции на современном этапе.

Так, в группе «недостаточного развития», помимо «тотального недораз­вития», мы предлагаем выделять подгруппы «задержанное развитие» и «парциальная несформированность высших психических функций». Таким образом, категория детей, традиционно относимых к группе «задержки психического развития», разделяется на две принципиально различные подгруппы.

К подгруппе «задержанное развитие» относятся варианты истинно за­держанного развития, которые характеризуются именно замедлением тем­па формирования различных характеристик когнитивной и эмоционально-личностной сфер, включая и регуляторные механизмы деятельности. К этой подгруппе мы относим такие типы отклоняющегося развития, как «темпово задержанный тип развития» (гармонический инфантилизм) и «неравномер­но задержанный тип развития» (дисгармонический инфантилизм).

В понимании особенностей развития этих категорий детей мы согласу­емся с представлением классиков отечественной психологии и дефектологии о «задержке психического развития», а именно в том, что постепенно темп развития ребенка увеличится (самостоятельно или с помощью коррекцион-ных мероприятий) и к рубежу 9-ти — 11-ти лет по своему развитию ребе­нок реально догонит сверстников и его состояние можно характеризовать как «условно нормативное».

Типичный ребенок с темпово задержанным типом развития (гар­моническим инфантилизмом) выглядит младше своего паспортного воз­раста, он живой, непосредственный, «...инфантильности психики часто со­ответствует инфантильный тип телосложения с детской пластичностью мимики и моторики». «Эмоциональная (и когнитивная — прим. авт.) сфе­ра этих детей как бы находится на более ранней ступени развития, соответ­ствуя психическому складу ребенка более младшего возраста: с яркостью и живостью эмоций, преобладанием эмоциональных реакций в поведении, иг­ровых интересов, внушаемости и недостаточной самостоятельности» (Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. — М.: МГУ, 1985. С. 55). В школьном возрасте они неутомимы в игре и в то же время имеют низкую работоспособность, быстро пресыщаются интеллектуальной нагрузкой, незрелость регуляторных функций и мотивационно-волевой сферы затрудня­ет и их социальную адаптацию, в силу чего они не в состоянии следовать установленным правилам поведения. Показатели интеллектуального развития, как правило, соответствуют уровню актуального психофизического возраста, в котором находится ребенок.

Рассмотрим специфику базовых составляющих психического развития. Практика диагностической работы показывает, что формирование базовых составляющих психического развития у детей с гармоническим инфантилиз­мом соответствует ходу нормального онтогенеза, т.е. не меняет своих про­порций, но как бы происходит медленнее. При этом сами уровни развития базовых составляющих гармонично соотносятся друг с другом, определяя, по-видимому, гармоничный характер задержанного развития как регулятор­ных функций, так и эмоциональной и когнитивной сфер, и в целом соот­ветствуют общей программе психического развития ребенка. Именно этот аспект и является смыслообразующим в предлагаемой нами типологии.

Понятно, что при таком понимании развития не приходится говорить о коррекционной работе в прямом смысле этого слова, но следует иметь в виду, что это должна быть развивающая работа, специфичная для того воз­раста, который демонстрирует ребенок. Безусловно, необходимо формирова­ние и функций программирования, контроля и регуляции собственной деятельности в основном через игровой компонент с учетом ведущего типа мотивации. При необходимости возможно «параллельное» подключение логопеда (как правило, для коррекции звукопроизношения). Наблюдение врача-педиатра нужно постольку, поскольку ребенок нуждается в общеукрепляющей поддержке, витаминотерапии и т.п. Левшество встречается при этом варианте развития не чаще, чем в среднем по популяции, и обычно бывает истинным, то есть не осложняет еще более ход развития ребенка. Признаки неврологического или соматического неблагополучия либо отсут­ствуют, либо хорошо компенсируются уже на первом году жизни, что, по-видимому, можно объяснить достаточными компенсаторными и адаптационными возможностями, заложенными «от природы».

Прогноз развития следует оценивать как хороший, особенно в том случае, когда ребенок начинает регулярное обучение не в соответствии с паспортным возрастом, а по факту готовности (созревания в необходимом для начала обучения объеме собственно регуляторных функций, эмоционально-личностной и когнитивной сфер). Как правило, это происходит к 7,5-8,5 годам.

Если же особенности развития ребенка не учитываются и он начинает обучение в школе «по возрасту» или родители, наоборот, считают, что школа как раз и «вправит ему мозги», фактическая невозможность не только нор­мального усвоения материала, но эмоциональная и поведенческая неадек­ватность условиям обучения могут способствовать формированию дисгармо­нических черт личности, нарушению поведения и школьной дезадаптации в целом.

Специалистами смежных профилей обычно ставится диагноз «инфанти­лизм», «конституциональная задержка психического развития», а диагно­зы логопеда — «функциональная дислалия», «неярко выраженное (н.в.) общее недоразвитие речи».

В отличие от гармонического инфантилизма, неравномерно задержан­ный тип, развития (дисгармонический инфантилизм) характеризуется, в первую очередь, большим уровнем зрелости (сформированности) когнитив­ного звена ВПФ по сравнению с уровнем развития произвольной регуляции собственной деятельности, мотивационно-волевой и эмоционально-личност­ной сфер. Внешний вид и поведение ребенка также несут на себе отпечат­ки, характерные для более младшего возраста, но при этом часто отмеча­ются хронические соматические заболевания, нарушения зрения (различной степени выраженности) или просто соматическая ослабленность. Знаки атипичного развития (леворукость, неустоявшаяся латерализация и т.п.) встре­чаются среди данной категории детей чаще, чем в среднем по популяции, то есть являются специфичными, что, в свою очередь, осложняет ход раз­вития в целом.

Наличие соматических проблем еще больше снижает работоспособность ребенка, делает его эмоционально лабильным, часто с элементами демонстративности. Дети могут быть капризны, упрямы. Это вполне объяснимо, так как присутствует интеллектуальная состоятельность, но ребенок «не готов» к предъявляемым к нему в соответствии с этим требованиям. Ребенок мо­жет быть вполне адекватным, но недостаточно критичным к результатам своей деятельности, самооценка может быть и завышенной, и, наоборот, заниженной. В общении со сверстниками он часто не находит общего язы­ка, слишком эмоционален, редко может «удержать» роль. Компенсаторно эмоциональные реакции могут быть как по интрапунитивному, так и по экстрапунитивному типу (см. далее), часто возможен смешанный тип реагирования. В целом показатели критичности и адекватности соответствуют актуальному психофизиологическому возрасту, а обучаемость новым видам деятельности может быть даже высокой, то есть соответствовать фактичес­кому возрасту.

Определенная диспропорция наблюдается и в формировании базовых составляющих психического развития. Но формирование их происходит с той существенной разницей, что при данном типе развития скорее можно говорить об опережении формирования пространственных представлений и их соответствии возрасту (следствием является соответствующий уровень развития познавательной сферы). Возрастное условно нормативное развитие пространственных представлений сочетается с задержанным в своей дина­мике развитием других базовых составляющих (произвольность психичес­кой активности и базальная система аффективной регуляции). Причем при анализе уровневой системы аффективной регуляции можно сделать вывод о недостаточном (по сравнению с условным возрастным нормативом) регу­лирующим влиянием 4-го уровня (уровень аффективного контроля) на все остальные нижележащие уровни. При этом уровень аффективной экспансии (3-й уровень) может находиться как в гипо- так и в гиперфункции (см. Приложение 4). Это является специфичным для группы темпово-задержанного типа развития. В то же время общим и принципиально важным для обоих типов задержанного развития является то, что в обоих случаях фор­мирование всех базовых предпосылок (составляющих) последовательно про­ходит (не пропуская и не перескакивая) все уровни своего развития (струк­тура базовых предпосылок или составляющих подробно описана в разделе 1.3).

В системе развивающей и коррекционной работы с этой категорией детей приоритетны программы по гармонизации уровневой системы аффективной регуляции (по О. С. Никольской). Помимо чисто психотерапевтической помощи эффективна программа по формированию произвольной регуляции (в своем развивающем варианте), а также моторная коррекция, основанная на нейропсихологическом подходе. В ряде случаев показана родительско-детская психотерапия (индивидуальная и/или групповая). В случае соматичес­ких заболеваний безусловно необходимо наблюдение у профильного врача.

При анализе прогноза детей с неравномерно задержанным типом разви­тия очевидна его неоднозначность: в отношении формирования так называ­емого когнитивного звена ВПФ он вполне благополучен, а с точки зрения мотивационно-волевого, эмоционального или личностного развития в целом велика вероятность формирования вариантов дисгармонического развития личности (девиации); при наличии более или менее выраженных соматичес­ких проблем — варианта интрапунитивного дисгармонического развития ребенка по психосоматическому типу (см. далее).

Среди диагнозов других специалистов: «ММД», «ЗПР соматогенного или конституционального генеза», «аффективная неустойчивость», «дети группы риска по нарушению формирования школьных навыков» - иногда присутствует и логопедический диагноз: «функциональная дислалия».