Первинний туберкульозний комплекс з лімфогенною і гематогенною дисемінацією

Клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу залежать від фази процесу, особливостей його перебігу та реактивності організму. Його перебіг може бути малосимптомним, але частіше мають місце прояви туберкульозної інтоксикації, особливо при поширенні процесу на серозні оболонки (плеврит, полісерозит) і бронхи, могуть спостерігатись лімфаденіт, гепатолієнальний синдром, параспецифічні реакції(вузловата еритема, тощо). Розвиткупервинного туберкульозного комплексу передує “віраж” туберкулінових проб.

Починається переважно поступово з симптомів інтоксикації, субфебрилітету, в деяких випадках – з гострого підвищення температури до 38-39^оС, яка через 2-3 тижня температура стає субфебрильною. Кашель і виделення харкотиння помірні. Перкуторно над ураженим участком легені відзначається притуплення легеневого звуку, аускультативно – послаблене чи жорстке дихання, сухі чи вологі хрипи. При дослідженні харкотиння або промивних вод бронхів в частині випадків знаходять мікобактерії туберкульозу.

Класичний первинний туберкульозний комплекс складається із трьох основних елементів: легеневого, ураження внутрішьогрудинних залоз і лімфангоїта, який їх з’єднує. Однак перш ніж біполярність стає виразною на дорсо-вентральному рентгенівському знімку легенів, проходить фаза інфільтрації. Інфільтрат являє собою досить інтенсивне затемнення, пов'язане з коренем легені, іноді він нашаровується на корінь. Як правило, інфільтрат не гомогенний. Межі його декілька розмиті. Судини і бронхи просвічують через інфільтрат. Розміри інфільтратів різні і залежать від ступеня ураження легені; вони можуть бути лобарними, сегментарними і бронхолобулярними. Частіше первинний туберкульозний комплекс локалізується у верхніх і середніх сегментах легенів. При розсмоктуванні інфільтрату більш чітко видно його субплевральне розташування.

При первинном туберкульозном комплексі розпізняють 4 стадії розвитку рентгенологічної тіні. Перша – вогнище оточене зоною перифокального запалення, характеризується наявністю гомогенної тіні. Друга – відзначається часткове розсмоктування тіні інфільтрату і поява біполярного ураження (тінь в легені і тінь у збільшених бронхіальних вузлах). Третя – виникають інкрустація та ущільнення. Четверта – петрифікація, характеризується відкладенням солів кальція та ущільненням вогнища в легені і лімфатичних вузлах межистіння. Завапнений первичний афект носить назву вогнища Гона. Завапнені вогнища лімфогенного обсемініння, що частіше спостерігаються на верхівках легені, називають вогнищами Сімонса.

Розрізняють неускладнений і ускладнений перебіг первинного туберкульозного комплексу. При ускладненому перебігу може спостерігатися в специфічному запальному процесі в легенях розпад з виникненням первинної каверни, ураження бронхів, розвиток ателектазу в інших частинах легень, лімфогенна й гематогенна дисемінація, а також перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом. Можуть виникати параспецифічні алергічні реакції, виявлятися підвищена чутливість до туберкуліну. Диференційну діагностику первинного туберкульозного комплексу, особливо на початковому етапі розвитку, проводять з пневмонією, грипом, гострими респіраторними захворюваннями, диспепсіями, інфекційними хворобами.

Первинний туберкульозний комплекс (вогнище Гона)

У сучасних умовах у більшості хворих первинний туберкульозний комплекс, особливо під впливом хіміотерапії, має малосимптомний перебіг зі схильністю до розсмоктування, ущільнення і звапнення. Звапнення первинного вогнища в легенях і лімфатичних вузлах у дорослих зустрічається як виняток. Рідше спостерігають первинний туберкульозний комплекс з типовою біполярністю. Для диагностики первичного туберкулезного комплекса следует руководствоваться следующими основными критериями.

1. Анализ чувствительности к туберкулину в динамике у больных туберкулезом позволяет установить инфицирование, при этом в большинстве случаев определяется ранний период инфицирования - «вираж». У большинства больных с пневмонией чувствительность к туберкулезу указывает на поствакцинальную аллергию, а некоторые дети отрицательно реагируют на туберкулин, однако следует учитывать, что в ряде случаев инфицированный туберкулезом ребенок может переносить и неспецифический затяжной бронхолегочный процесс. Именно у инфицированных туберкулезом детей должна проводиться дифференциальная диагностика для исключения возможного развития туберкулеза. Возникновение сегментарных и долевых поражений у ребенка в период «виража» туберкулиновых реакций при отсутствии предшествующего острого респираторного заболевания свидетельствует скорее о специфической инфекции.

2. Для первичного туберкулезного комплекса характерно постепенное начало заболевания; симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности выражены в меньшей степени. При рентгенологически определяемом долевом, сегментарном процессе туберкулезной этиологии даже при значительном повышении температуры наблюдается относительно хорошее самочувствие ребенка, он сохраняет активность, дыхательные растройства выражены незначительно. Сравнение клинических проявлений первичного туберкулезного

комплекса и пневмонии выявляет преобладание общих симптомов при туберкулезе, в то время как при пневмонии более выражены кашель, боли в грудной клетке, может отделяться небольшое количество мокроты. При физическом обследовании ребенка при первичном комплексе выражены перкуторные изменения, их преобладание над аускультативными данными. Для ребенка с затяжной сегментарной пневмонией характерно острое начало. В клинической картине острого периода сегментарной пневмонии отмечают соответствие между тяжестью состояния, распространенностью процесса и возрастом ребенка. При долевых полисегментарных процессах у детей раннего возраста наблюдают выраженность интоксикационного синдрома, респираторных симптомов, тяжелое состояние. При пневмонии преобладают аускультативные изменения - разнокалиберные влажные хрипы на фоне ослабленного, местами бронхиального, дыхания.

3. При туберкулезном поражении наиболее часто поражаются верхние отделы легочной ткани, очаг расположен субплеврально (1-3 сегм.), характерны односторонние поражения чаще правого легкого. При неспецифических процессах характерны полисегментарные поражения с преимущественной локализацией в нижних долях легкого, одновременное сочетание поражений сегментов двух и более долей и двусторонние изменения. Стрептококковые и стафилококковые пневмонии также отличаются многофокусностью, двусторонним распространением, изменчивостью рентгенологической картины в короткие сроки. Известна триада характерных симптомов: фокусы инфильтрации, округлые полости распада, плевральный экссудат.

4. При бронхоскопическом исследовании больного туберкулезом характерны локализованные неспецифические катаральные эндобронхиты или (реже) туберкулезное поражение бронха. У больных пневмонией отмечают распространенную, диффузную, обычно двустороннюю отечность и гиперемию слизистой; в просвете бронхов - слизистогнойный секрет.

5. В затруднительных случаях с целью дифференцальной диагностики проводят терапию антибиотиками широкого спектра действия с учетом бактериальной чувствительности.

Учитывая патоморфоз первичного туберкулеза у детей в современных условиях и изменение клинических проявлений, каждый случай поражения легких и затяжного заболевания требует настороженности общих педиатров и необходимости более ранней консультации фтизиатра (см. табл. 2).