Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями

5.1.Общие положения.

5.1.1 Эпидемиологический надзор за ВБИ и организация проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий осуществляется госпитальным эпидемиологом (заместителем главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, при его отсутствии - заместителем главного врача по лечебной работе).

5.1.2 Контроль за проведением противоэпидемических и профилактических мероприятий проводят органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

5.1.3 Эпидемиологический надзор за ВБИ в акушерских стационарах предусматривает:

• выявление, учет и регистрацию ВБИ;
• анализ заболеваемости новорожденных и родильниц;
• анализ летальных исходов;
• анализ заболеваемости медицинского персонала;
• микробиологический мониторинг;
• выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ;
• определение предвестников осложнения эпидемиологической обстановки;
• оценку и прогнозирование эпидемиологической ситуации.

5.1.4 На основании данных эпидемиологического надзора разрабатываются и реализуются профилактические и противоэпидемические мероприятия, проводится оценка их эффективности.

5.2.Выявление и учет внутрибольничных инфекций.

5.2.1 Заболевания новорожденных инфекциями, вызванные условно патогенной флорой и выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и/или в течение 7 дней после выписки, подлежат учету по данному стационару. Генерализованные формы (сепсис, остеомиелит, менингит) учитываются за стационаром в течение месяца после рождения.

5.2.2 Заболевания родильниц инфекциями, вызванные условно патогенными микроорганизмами и связанные с родами (эндометрит, гнойный мастит, сепсис, перитонит и др.), выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и/или в течение 30 дней после родов, подлежат учету за акушерским стационаром.

5.2.3 Независимо от внутрибольничного (ВБИ) или внутриутробного (ВУИ) характера заражения, новорожденный с признаками гнойно-воспалительного заболевания представляет собой источник инфекции, требующий незамедлительной изоляции и госпитализации в другой профильный стационар, а также проведения комплекса мероприятий, предусмотренного в данных случаях.

5.2.4 Вопрос о внутриутробном характере заражения решается при участии госпитального эпидемиолога.

5.2.5 Учёт и организация сбора информации об инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц осуществляется не только в акушерских стационарах, но и в детских больницах и поликлиниках, хирургических и гинекологических отделениях, женских консультациях, патологоанатомических отделениях и пр. Все эти учреждения должны оперативно сообщать по телефону в течение 12 часов об установленном или предварительном диагнозе ВБИ (ВУИ) у новорожденного и/или родильницы в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

5.2.6 Органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 12 часов передают информацию об инфекционных заболеваниях новорожденных и родильниц в акушерские стационары по месту родов для организации и проведения противоэпидемических мероприятий.

5.2.7 Госпитальный эпидемиолог совместно с заведующими структурными подразделениями проводит активное выявление ВБИ путем проспективного наблюдения, которое заключается в следующем:

• контроль за выявлением и оперативной (ежедневной) регистрацией инфекционных заболеваний;
• получение ежедневной информации от всех функциональных подразделений родильного дома (отделения) о случаях инфекционных заболеваний среди новорожденных и родильниц, нарушениях санитарно-эпидемиологического режима, результатах бактериологических исследований;
• расследование причин их возникновения и информация руководства для принятия неотложных мер.

5.2.8 Учет и регистрация заболеваний новорожденных и родильниц, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, осуществляется в соответствии с кодами МКБ-10 (приложение 15). Учёт и регистрация заболеваний новорожденных и родильниц, вызванных «классическими» микроорганизмами проводят согласно требованиям соответствующих нормативных документов.

5.3.Эпидемиологический анализ заболеваемости.

5.3.1 Эпидемиологический анализ предусматривает изучение уровня, структуры, динамики заболеваемости ВБИ для оценки эпидемиологической ситуации в родильном доме (акушерском отделении) и разработки комплекса противоэпидемических мероприятий.

5.3.2 Оперативный (текущий) анализ заболеваемости ВБИ проводят на основании данных ежедневной регистрации инфекционных заболеваний по первичным диагнозам. В ходе оперативного анализа заболеваемости проводится оценка текущей эпидемиологической обстановки и решается вопрос о благополучии или осложнении в эпидемиологической обстановки, адекватности проводимых мер или необходимости их усиления.

5.3.3 Оперативный анализ заболеваемости должен проводиться с учетом:

• даты родов;
• сроков возникновения заболевания;
• локализации патологического процесса;
• этиологии;
• видам медицинских вмешательств;
• перемещения в пределах стационара (из палаты в палату, из отделения в отделение);
• даты выписки или перевода в другой стационар;
• длительности пребывания в стационаре.

5.3.4 Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более внутрибольничных заболеваний новорожденных и родильниц (суммарно), возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода и связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи.

5.3.5 Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц предусматривает:

• анализ многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;
• анализ годового, помесячного уровней заболеваемости;
• сравнительную характеристику заболеваемости по отделениям;
• изучение структуры заболеваемости по локализации патологического процесса и этиологии;
• анализ оперативных и других вмешательств и частоты заболеваний, связанных с ними (стратифицированные показатели);
• анализ динамики соотношения локализованных и генерализованных форм;
• определение удельного веса групповых заболеваний и анализ вспышечной заболеваемости;
• анализ летальности по локализации патологического процесса и этиологии.

5.3.6 Для выявления закономерностей эпидемического процесса, основных источников инфекции, ведущих путей и факторов передачи проводят ретроспективный анализ заболеваемости новорожденных и родильниц, который является основой для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий, адекватных конкретной эпидемиологической обстановке в данном акушерском стационаре (отделении).

5.3.7 Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести мероприятия, направленные на ограничение их роли в распространении ВБИ.

5.3.8 Наиболее значимыми источниками инфекции являются больные манифестными формами инфекций и носители антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, а также медицинский персонал с патологией носоглотки (гаймориты, синуситы и др.), мочевыводящего тракта (вялотекущие пиелонефрит, цистит), желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит), кожи и подкожной клетчатки (гнойно-воспалительные процессы). По результатам диспансеризации медицинского персонала выявляются лица с хроническими инфекционными заболеваниями и при необходимости проводят их лечение.

5.4. Микробиологический мониторинг.

5.4.1 Микробиологический мониторинг осуществляется акушерским стационаром (при отсутствии соответствующих лабораторий – по договорам с аккредитованными организациями).

5.4.2 При проведении микробиологических исследований должны преобладать исследования по клиническим показаниям, направленные на расшифровку этиологии ВБИ и определение тактики лечения.

Микробиологическому исследованию в первую очередь подлежат материалы из патологических локусов новорожденных и родильниц.

5.4.3 Объем санитарно-бактериологических исследований определяется эпидемиологической необходимостью, исследования проводятся в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям.

В плановом порядке проводят:

• исследования лекарственных форм (для инъекций, обработки кожи и слизистых новорожденных), контроль стерильности изделий медицинского назначения, в том числе расходных материалов для аппаратов ИВЛ – за исключением лекарственных форм и стерильных изделий промышленного изготовления;
• детские питательные смеси и растворы для питья;
• контроль микробиологической чистоты воздуха в операционных и других помещениях класса чистоты А, В и С;
• контроль качества текущей дезинфекции (кувезы, предметы и изделия медицинского назначения, подготовленные к использованию у пациентов);
• выборочный контроль гигиены рук медицинского персонала.

Санитарно-бактериологические исследования проводят в соответствии с планом производственного контроля, утвержденным руководителем организации, но не реже 1 раз в 6 месяцев.
По эпидемиологическим показаниям перечень и объем исследований определяется в соответствии с конкретной эпидемиологической обстановкой.

5.4.4 При расшифровке этиологической структуры ВБИ новорожденных и родильниц необходимо учитывать не только данные лабораторных исследований, полученные во время пребывания в родильном доме, но и сведения, поступающие из детской поликлиники, больницы, женской консультации, гинекологических и хирургических отделений.
Сведения о микробиологическом подтверждении или изменении диагноза в течение 12 часов передаются в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор для последующего информирования акушерских стационаров.

5.4.5 Микробиологическое обследование медицинского персонала проводится по эпидемиологическим показаниям.

5.4.6 Для выявления госпитальных штаммов - возбудителей ВБИ - необходимо учитывать данные внутривидового типирования.

5.5. Выявление групп и факторов риска.

5.5.1 Группами риска возникновения ВБИ среди родильниц считаются женщины:

• с хориоамнионитом в родах;
• с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями;
• с иммунодефицитными состояниями;
• с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпитами;
• с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения предыдущей беременности, привычное невынашивание и др.);
• после оперативного родоразрешения (кесарево сечения);
• с кровотечениями в послеродовом периоде.

5.5.2 К группам риска возникновения ВБИ среди новорожденных относятся:

• недоношенные;
• переношенные;
• родившиеся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями или перенесших острое инфекционное заболевание во время беременности;
• после оперативного родоразрешения;
• с врожденными аномалиями развития;
• с родовой травмой;
• с синдромом дыхательных расстройств;
• с хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах;
• при проведении искусственной вентиляции легких;
• родившиеся у матерей, страдающих алкоголизмом, наркоманией.

5.5.3 К факторам риска возникновения ВБИ новорожденных и родильниц относятся: инвазивные лечебно-диагностические вмешательства (катетеризация сосудов, мочевыводящих путей, эндоскопические исследования, трансфузии, пункции, инъекции), ИВЛ, искусственное вскармливание и др. Имеет значение кратность и длительность процедур. При абдоминальном родоразрешении важно учитывать в экстренном или плановом порядке оно проводится.

5.5.4 Назначение инвазивных процедур должно быть строго обосновано.

5.6. Определение предпосылок и предвестников эпидемиологического неблагополучия.

5.6.1 Для успешной профилактики ВБИ, необходимо учитывать ряд предпосылок и предвестников эпидемиологического неблагополучия в акушерском стационаре и проводить целенаправленные профилактические мероприятия до начала осложнения эпидемической обстановки и появления групповых заболеваний.

5.6.2 К предвестникам осложнения эпидемиологической ситуации относятся следующие:

• факты поздней выписки новорожденных из роддома (после 5-го дня);
• увеличение доли детей, переводимых на второй этап выхаживания;
• появление генерализованных форм;
• увеличение доли диагнозов ВУИ среди всех инфекционных диагнозов новорожденных;
• увеличение частоты инвазивных вмешательств (катетеризация центральных вен, ИВЛ и др.);
• смена вида циркулирующей микрофлоры у новорожденных и её идентичность с изолятами, выделенными из внутрибольничной среды;
• выделение преимущественно одного вида возбудителя;
• появление микробных ассоциаций;
• увеличение количества изолированных культур и числа локусов, из которых они выделяются;
• возникновение двух и более случаев заболеваний, эпидемиологически связанных между собой;
• рост числа воспалительных заболеваний у родильниц, в том числе после оперативных пособий в родах;
• рост числа воспалительных и инфекционных заболеваний среди медицинского персонала.

Своевременное выявление вышеуказанных признаков позволяет оперативно провести необходимые мероприятия для предотвращения дальнейшего осложнения эпидемиологической ситуации.

5.6.3 К предпосылкам, способствующим росту заболеваемости ВБИ, относятся нарушения в организации работы акушерского стационара, санитарно-техническом состоянии, материальном обеспечении и соблюдении противоэпидемического режима.
Неудовлетворительные архитектурно-планировочные решения:

- недостаточный состав и площадь помещений;

- перекрест технологических потоков;

- отсутствие приточно - вытяжной вентиляции.

Нарушения в организации работы:

- перегруз стационара;

- аварийные ситуации на водопроводной и канализационной системах, перебой в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении;

- нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции.

Недостаточное материально - техническое оснащение:

- недостаток изделий медицинского назначения, в том числе одноразового (катетеры, санационные системы, дыхательные трубки);

- нехватка оборудования, перевязочного материала, лекарств;

- перебои в поставке белья, дезинфицирующих средств.

Нарушения противоэпидемического режима:

- несоблюдение цикличности заполнения палат;

- несвоевременный перевод новорожденных и родильниц в соответствующие стационары;

- повторное использование одноразовых медицинских изделий, неиндивидуальное употребление емкостей для питья, кормления, обработки кожных покровов и глаз;

- нарушения правил текущей и заключительной дезинфекции, стерилизации и пр.

5.6.4 При выявлении предпосылок возникновения эпидемиологического неблагополучия госпитальный эпидемиолог оперативно доводит всю информацию до сведения главного врача родильного дома и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Принимаются меры по устранению нарушений. Усиливается весь комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий.

5.6.5 При невозможности устранения предпосылок, в том числе при выявлении грубых нарушений противоэпидемического режима ставится вопрос о прекращении работы родильного дома.

5.7. Оценка эффективности мер борьбы и профилактики.
Оценка эффективности проводимых мероприятий проводится на основании состояния эпидемиологической обстановки в акушерском стационаре. Оцениваться может как комплекс проведенных мероприятий, так и отдельные меры. Эффективность отдельных мероприятий целесообразно изучать при апробации новых форм и методов работы, испытании отдельных методик и препаратов.

5.8. Оценка эпидемиологической ситуации.
Анализ всей вышеприведенной информации дает возможность получить объективные данные об особенностях эпидемического процесса внутрибольничных инфекций у новорожденных и родильниц в данном акушерском стационаре, основных причинах, обусловливающих заболеваемость, оценить эпидемиологическую ситуацию и разработать комплекс эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий.