А — первичный туберкулезный комплекс с лимфожелезистым прогрессированием; б — милиарный туберкулез легких; в — фиброзно-очаговый туберкулез легких

Исходы первичного туберкулеза. Исходы прогрессирующего первичного туберкулеза зависят от возраста больного, сопротивляемости организма и степени распространенности процесса. У детей эта форма туберкулеза течет особенно тяжело. Смерть больных наступает от генерализации процесса и туберкулезного менингита. При благоприятном течении и применении соответствующих лечебных мероприятий экссудативная воспалительная реакция сменяется продуктивной, очаги туберкулеза склерозируются и петрифицируются.

При хроническом течении первичного туберкулеза первичный аффект инкапсулируется, а процесс течет в лимфожелезистом аппарате волнообразно: вспышки болезни сменяются ремиссиями. В то время как в одних лимфатических узлах процесс затихает, в других он начинается.

Иногда туберкулезный процесс в лимфатических узлах затихает, казеозные массы в них склерозируются и петрифицируются, но прогрессирует первичный аффект. Казеозные массы в нем размягчаются, на их месте образуются полости — первичные легочные каверны.

Гематогенный туберкулез развивается через несколько лет после перенесенного первичного туберкулеза, поэтому он носит еще название послепервичный туберкулез.Он возникает на фоне повышенной чувствительности к туберкулину людей, перенесших первичный туберкулез и сохраняющих иммунитет против туберкулезной микобактерии.

Патогенез и формы гематогенного туберкулеза. Гематогенный туберкулез возникает из очагов отсева, попавших в различные органы в период первичного туберкулеза или туберкулезной инфицированности. Эти очаги многие годы могут не проявлять себя, а затем под влиянием неблагоприятных факторов и сохранившейся повышенной реактивности в них возникает экссудативная реакция и начинается гематогенный туберкулез. Выделяют три формы гематогенного туберкулеза — генерализованный гематогенный туберкулез; гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких; гематогенный туберкулез с преимущественным поражением внутренних органов.

• Генерализованный гематогенный туберкулез — наиболее тяжелая форма, при которой в большинстве органов появляются туберкулезные бугорки и мелкие некротические очаги. Эту форму еще называют острейший туберкулезный сепсис. В других случаях во всех органах развиваются мелкие просовидные продуктивные бугорки — это острый общий милиарный туберкулез. Иногда возникает крупноочаговый туберкулез, при котором очаги специфического воспаления достигают в диаметре 1 см. При любой форме гематогенного туберкулеза необходимо найти первичный очаг. Обычно это не вполне заживший очаг отсева первичного туберкулеза в легких, костях, кишечнике при зажившем первичном аффекте.

• Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легкихразвивается в обоих легких и характеризуется наличием множественных мелких белесоватых бугорков. В этом случае говорят о милиарном туберкулезе (рис. 80, б), который может протекать остро и хронически. При остром течении туберкулеза нередко возникает туберкулезный менингит. При хроническом течении этой формы туберкулеза происходит рубцевание бугорков, развиваются эмфизема легких и пневмосклероз, в связи с чем возникает гипертрофия правых отделов сердца. Хронический крупноочаговый гематогенный туберкулез легких (в клинике он называется гематогенно-диссеминированный легочный туберкулез) характеризуется образованием преимущественно продуктивных бугорков, зеркальным поражением обоих легких, развитием округлых каверн в обоих легких и пневмосклероза. При этом имеется внелегочный очаг отсева — в половых органах, костях или лимфатических узлах.

• Гематогенный туберкулез с преимущественным внелегочным поражением развивается в различных органах, но особенно часто в костях и мочеполовой системе. Источником этой формы туберкулеза являются очаги отсева, занесенные в органы в период первичного туберкулеза или туберкулезной инфицированности. Эта форма туберкулеза имеет острое или хроническое течение.

Рис. 81. Туберкулезный спондилит.

• Туберкулез костей и суставов чаще встречается у детей, обычно поражение возникает в телах позвонков, тазобедренных и коленных суставах. При этом происходит казеозный распад костей, они деформируются, что и лежит в основе образования горба при туберкулезном спондилите (рис. 81), неподвижности суставов при туберкулезном артрите. При этом в процесс вовлекаются окружающие ткани, которые также подвергаются казеозному некрозу. Последние расплавляются, образуются ложные ходы в тканях, которые открываются на коже в виде свищей.

• Туберкулез почек поражает преимущественно молодых людей в период полового созревания. Источником туберкулеза почек служат очаги отсева, которые обнаруживаются в лимфатических узлах, костях, половых органах. Туберкулезные очаги образуются обычно в одной почке и, прогрессируя, разрушают ее ткань. В результате в почке появляются полости, заполненные казеозными массами (рис. 82). Последние могут закрывать просвет мочеточника, что нарушает отток мочи и развивается пионефроз.

• Туберкулез кожи (волчанка), половых органов, эндокринных желез, пищеварительного тракта, нервной системы, серозных оболочек — это различные формы гематогенного туберкулеза с преимущественно внелегочными поражениями. Однако они встречаются в практике реже, чем туберкулез костей исуставов, а также туберкулез почек.

Вторичный туберкулез. Им болеют взрослые, перенесшие вдетском возрасте первичный туберкулез, при котором возникли очаги отсева в верхушки легких (очаги Симона). Следовательно, вторичный туберкулез — это также послепервичный туберкулез, который характеризуется поражением легких.

Патогенез и формы вторичного туберкулеза. Распространяется инфекция из очагов туберкулеза по бронхам; при этом с мокротой микробактерии могут попадать в другое легкое и пищеварительный тракт. Поэтому влимфатических узлах нет специфического воспаления, а их изменения проявляются лишь реактивной гиперплазией лимфоидной ткани, как при любом другом инфекционном заболевании. В патогенезе заболевания возникает несколько форм туберкулеза:

• Острый очаговый туберкулез, или очаг Абрикосова. Очаги отсева первичного туберкулеза располагаются в бронхиолах

I и II сегментов, чаще правого легкого. При развитии вторичного туберкулеза в этих бронхиолах развиваются эндобронхит, затем панбронхит и специфическое воспаление распространяется на перибронхиальную легочную ткань, вкоторой возникает очаг казеозной пневмонии, окруженный эпителиоидными и лимфоидными клетками, — очаг Абрикосова.

• Фиброзно-очаговый туберкулез возникает при благоприятном течении вторичного туберкулеза; в результате очаг Абрикосова склерозируется и может петрифицироваться (рис. 80, в).

Рис. 82. Туберкулез почки.

Почка на разрезе: б — стенка каверны, построенная из туберкулезных грануляций и казеозных некротических масс; в — в почке хронический интерстициальный нефрит туберкулезной этиологии.

• Инфильтративный туберкулез развивается при прогрессировании острого очагового туберкулеза. При этой форме влегком возникают очаги казеозного некроза, вокруг которых развивается неспецифическое перифокальное экссудативное воспаление. Фокусы-инфильтраты могут сливаться между собой, но в участках поражения преобладает неспецифическое серозное воспаление. В случае благоприятного течения экссудат рассасывается, очаги казеозного некроза

Рис. 83. Вторичный туберкулез легких.