Гипертоническая болезнь. Патогенез. Принципы патогенетической терапии

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия у детей и особенно подростков встречается часто (среди школьников 12-13 лет у 10-14 %). Может быть первичной и вторичной (чаще почечной). Для выявления больных с артериальной гипертензией важно систематически измерять артериальное давление всем детям во время профилактических осмотров в детских учреждениях, а также поликлиниках. Дети с повышенным артериальным давлением должны находиться под диспансерным наблюдением (в поликлиниках).

Оценка артериального давления. При целенаправленном и массовом измерении артериального давления может проводиться процентильный анализ: величины давления распределяются по 100 % шкале; считают, что верхний уровень, соответствующий процентили 95 (Pss) указывает на риск артериальной гипертензии, а уровень Рду (равный М+За) говорит об артериальной гипертензии. Отклонения от Рд0 (М-)-1,5а) до Pgs рассматриваются как опасная зона - пограничная артериальная гипертензия. По данным массового исследования артериальное давление у детей г. Минска и Минской области (1978 год), верхний предел нормы (М + 2а) для мальчиков 14 лет равен 130/80, для девочек 14 лет - 126/78.

Первичная артериальная гипертензия встречается у детей с артериальной гипертензией часто и рассматривается как начальный этап, могущий привести к гипертонической болезни.

Большое значение в возникновении первичной артериальной гипертензии придают наследственной предрасположенности (ее относят к мультифакториальным заболеваниям с полигенным наследованием). Для диагностики особенно важно наличие гипертонической болезни у родителей (главным образом, у матери). В реализации болезни не менее значимы и неблагоприятные средовые влияния: конфликтные и стрессовые ситуации в семье, алкоголизм, активное и пассивное курение, гиподинамия. Определенное значение имеют личностные особенности (повышенная тревожность, сниженная толерантность к окружающим воздействиям). Повышенная масса тела представляет собой фактор риска. Выявлены коррелятивные связи между артериальной гипертензией и атмосферным давлением, температурой воздуха, относительной влажностью.

Патогенез. Наряду с общими представлениями о роли ЦНС установлено (Р. Э. Мазо, Е. А. Надеждина, 1985), что у детей с первичной гипертензией изменены циклические нуклеотиды, снижен 3,5,АМФ (вазодилататор) и одновременно увеличен 3,5ТМФ (вазоконстриктор), что рассматривается как биохимический механизм вазоконстрикции. Нарушения системы циклических нуклеотидов, по-видимому, тесно связаны с мембранными расстройствами (повышенная проницаемость Na и К через плазматическую клеточную мембрану и нарушенная Са-связывающая способность мембран эритроцитов). При наличии мембранных нарушений (сдвигов в системе как электролитов, так и циклических нуклеотидов), предрасполагающих к вазоконстрикторным реакциям, поддержанию артериальной гипертензии могут способствовать различные нейрогуморальные сдвиги. Классификация первичной артериальной гипертензии. У детей выделяют стадию (IA, IB, НА), гемодинамический вариант (гиперкинетический с большим и гипокинетический с малым выбросом), преобладающий синдром (церебральный или кардиальный), период болезни (обострение или ремиссия).

Клиническая картина. Основная жалоба больных детей - головная боль. Дети просыпаются с "тяжелой" головой, в вертикальном положении головная боль проходит и вновь усиливается к концу уроков. Локализуется с двух сторон. Возможны кризы - приступы сильной головной боли на фоне повышения (более значительного, чем обычно) артериального давления.

Диагноз. Уже на начальных этапах болезни установлены (с помощью биомикроскопии конъюнктивы) значительные нарушения микроциркуляции: спастические явления в артериальном отделе, повышение извитости и увеличение калибра венулярного отдела. При прогрессировании болезни спастические явления нарастают. Эту закономерность подтверждает реографическое исследование.артериальное давление у детей с первичной артериальной гипертензией характеризуется умеренным повышением преимущественно систолического давления, большой его лабильностью, увеличением среднего и бокового давления. По мере прогрессирования болезни повышается и диастолическое давление. При наблюдении в динамике артериальное давление иногда меняется в сторону нормализации, при этом оно периодически может вновь возрастать, иногда повышенное давление стабилизируется или прогрессирует. Характерны нарушения центральной гемодинамики: примерно с одинаковой частотой на начальных этапах болезни встречается гиперкинетический вариант (увеличен выброс и непропорционально снижено периферическое сопротивление) и гипокинетический (снижен выброс и неадекватно повышено периферическое сопротивление). Изменения ЭКГ отражают усиленные симпатические влияния (тахикардия, снижение зубца Т в отведениях II, aVF, Vs), метаболические сдвиги (увеличение зубца Т в отведениях II, V2-з), а также признаки гиперфункции (а в поздних стадиях и гипертрофии) левого желудочка. Характерны фазовые сдвиги диастолы и систолы.

Дифференциальный диагноз. При выявлении артериальной гипертензии надо в первую очередь исключить нейроциркуляторную дистонию и симптоматическую вторичную гипертензию, прежде всего почечную. При почечной гипертензии более значительно, чем при первичной артериальной гипертензии, повышено артериальное давление - не только систолическое, но, главным образом, диастолическое, не встречается гиперкинетический гемодинамический вариант, часто бывает брадикардия. Для уточнения диагноза проводится тщательное исследование мочи, биохимическое исследование крови, рентгенурологическое, а при необходимости и другие исследования (ангиография, радиоизотопное исследование и др.) Повышение артериальной гипертензии у детей возможно также при коарктации аорты, феохромоцитоме, синдроме Иценко-Кушинга, болезни Кона. Профилактика первичной артериальной гипертензии: первичная (предупреждение артериальной гипертензии) - борьба с гиподинамией, чрезмерными физическими и психическими перегрузками, стрессовыми ситуациями, избыточной массой. Профилактика вторичная - предупреждение прогрессирования болезни (медикаментозное лечение) - на начальных этапах сводится к применению седативных препаратов (валериана, бром, пустырник). Назначаются электросон, йодо-бромные ванны, при необходимости транквилизаторы, лечение в местных санаториях. При стабилизации повышенного артериальное давление или его прогрессировании используются {5-адреноблокаторы в небольших дозах (обзидан по 0,5 мг/кг, вискен по 6 мг в сутки) в течение 6-8 недель. После перерыва (3-6 месяцев) проводятся повторные курсы. При кризах показаны пирроксан (а-адреноблокатор центрального действия) в сочетании с обзиданом. Может назначаться адельфан. Применяются седативные препараты, транквилизаторы (элениум, тазепам).

Профилактика. Пребывание в стационаре имеет значение лишь для уточнения генеза артериальной гипертензии. Важно санаторное лечение (местные кардиологические санатории, санаторные лагеря). Пациентам (особенно с IA стадией) рекомендуется плавание, бег, волейбол, баскетбол, туризм.

Date: 2015-09-22; view: 724; Нарушение авторских прав