раздел 1. Общие сведения
1. Сведения о Заявителе (Страхователе): Физическое лицоü
Ф.И.О.:
Паспорт: паспорт
Выдан:, «_____». __________ ___ года, код подразделения
Адрес регистрации по месту жительства:
Дата и год рождения:
|
|
2. Выгодоприобретатель
Юридическое лицо
Юридический адрес
Фактический адрес,
ИНН/КПП
Р/сч
К/сч
в
БИК
| |
___________________________________________________________________________________________
|
3. Наименование имущества, риск утраты права собственности на которое подлежит страхованию (Объект недвижимости):квартира
|
4. Данные, позволяющие индивидуализировать вышеуказанное имущество(точный адрес, с указанием этажа и номера помещения):
|
5. Наличие акта (заключения) об оценке имущества, риск утраты права собственности на которое подлежит страхованию:
|
o нет o есть
Стоимость по Акту об оценке:______________________
|
6. Страховая стоимость имущества, риск утраты права собственности на которое подлежит страхованию, определена в размере _______________________________, на основании__________________________
(указать, на основании чего установлена страховая стоимость)
|
7. Предполагаемый срок страхования:
o 6 месяцев o 1 годü3 года o 5 лет o 10 лет o иное ___________________
раздел 2. Титульное страхование
8. Предполагаемая страховая сумма (лимит ответственности Страховщика):
|
9. Предъявлены ли в отношении имущества, риск утраты права собственности на которое подлежит страхованию,(объекта недвижимости) исковые требования, по которым суд может принять решение о лишении Заявителя (Выгодоприобретателя) прав собственности на застрахованное имущество?
Да o Нет o
|
10. Наличие действующих договоров по страхованию риска утраты права собственности на вышеуказанное имущество:
да o нет o
|
страховые суммы, лимиты ответственности по данным договорам: ____________________________________
|
_____________________________________________________________________________________________
|
11. Время заполнения настоящего заявления:
|
o до нотариуса oдо регистрации oпосле регистрации o иное:_________________________
|
12. Имущество, риск утраты права собственности на которое подлежит страхованию, (объект недвижимости) в настоящее время находится в собственности:
|
oЗаявителя
| oПродавца
|
o один владелец
| o один владелец
|
o общей долевой (доля Заявителя в %):_______
| o общей долевой (доля Продавца в %):1/2
|
o общей совместной
| o общей совместной
|
13. Сведения об обременении вышеуказанного имущества:
|
oобременен
|
o ипотекой o долговой гарантией o арендой o арестом o иное:_____________________
|
oне обременен
|
14. Наличие граждан, зарегистрированных на приобретаемом объекте недвижимости:
|
oесть oнет
|
15. Наличие граждан, не зарегистрированных на приобретаемом объекте недвижимости, но имеющих право занятия жилплощади (ранее выписанные в места лишения свободы, призванные в армию, дети, права которых были нарушены при приватизации и т.д.):
|
oесть o нет
|
16. Наличие несовершеннолетних детей у продавца или предыдущих владельцев:
|
oесть o нет
|
17. Сведения о предыдущих отчуждениях:
|
oприватизация Дата:
|
oкупля-продажа
количество сделок:
|
o дарение
количество сделок:____________ даты: ___________________________________________________
|
o наследование: o по закону o по завещанию
количество сделок:____________ даты: ___________________________________________________
|
o иное
вид отчуждения________________________________________________________________________
|
количество сделок:____________ даты: ____________________________________________________
|
18. Являлся ли объект недвижимости когда-либо в прошлом объектом судебных или иных споров
|
o являлся: когда:________________ решение суда:_________________________________________________
|
o не являлся
|
раздел 3. список документов
|
20. Заявитель предоставил Страховщику следующие документы, характеризующие существенные для страхования условия:
|
1) документы, характеризующие участников сделки:
o документы, удостоверяющие личность Заявителя (паспорт);
o доверенность продавца на совершение сделки (в случае совершения сделки доверенным лицом);
o копии документов, удостоверяющих личность продавцов или их доверенных лиц;
o решение суда об ограничении или лишении дееспособности сторон по сделке;
o справки c ПНД и НД на Продавцов либо в качестве альтернативы водительские права.
Справки с ПНД и НД предоставляются, если имеются в наличии, обязательное предоставление, если продавцы 1946 года рождения и меньше.
|
2) правоустанавливающие документы на объект недвижимости:
oсвидетельство о праве собственности на объект недвижимости (если сделка уже состоялась и право собственности зарегистрировано);
o Акта приемки-передачи объекта недвижимости (если сделка уже состоялась и право собственности зарегистрировано);
oдоговор (купли-продажи, мены, дарения и т.д.) (если сделка уже состоялась и право собственности зарегистрировано);
o решение суда (если было решение суда)
o распоряжение соответствующего органа
o другие документы___________________________________________________________________
|
3) документы, свидетельствующие о возникновении и переходе права собственности:
o выписка из домовой книги (полная) либо при ее отсутствии проверка неофициальная через Центральное Адресное Бюро.
o копии документов по предыдущим отчуждениям;
oдокументы о приватизации объекта недвижимости (договор передачи жилой площади, свидетельство о праве собственности и др.).
o при необходимости выписки из ЕГРП (на последнего собственника или на всех собственников - принимаются неофициальные без печатей);
5) другие разрешительные документы:
o согласие супруга (и) на совершение сделки;
oЗаявление от продавца о ненахождении в браке в период приобретения объекта недвижимости (о ненахождении в браке в период владения и отчуждения объекта).
o справка об отсутствии зарегистрированных лиц;
ü копию справки органов опеки с разрешением на продажу
6) иные документы:
o копия справки БТИ
o финансово-лицевой счет;
o экспликация;
oпоэтажный план;
|
|
Дополнительно представлены следующие документы:
|
Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности.
Страхователю известно, что данное заявление является юридической основой Договора страхования и что в пределах осуществления Договора страхования он несет полную ответственность за точность сведений, содержащихся в заявлении.
|
_ Ö _______________________________
(подпись Заявителя)
| “ ” _____________ 2007 г.
|
| | |