Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Эндокринная система
Пальпация: Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система и органы чувств. Сознание ясное. Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены. Реакция зрачков на свет живая.
VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И КОНСУЛЬТАЦИЙ
Результаты лабораторных исследований:
| БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ | |
| 02.09.14 10:18 | Общий белок 57,3 < (66,0 – 83,0), Альбумины 34,1 < (35,0 – 52,0), Глобулины 23,0 < (32,0-46,0), Альбумин/Глобулин 1,47 (1,0-2,0), СРБ 13,3 > (0,0-5,0), Креатинин 106 > (59-97), СКФ (MDRD) 47,2 < (90-140), СКФ (CKD-EPI) 45,1 < (90-140), Мочевина 5,0 (2,8-7,2), Мочевая к-та 345,9 (154,7 – 428,4), Общий билирубин 8,40 (3,0 – 21,0), Прямой билирубин 1,9 (0,0 – 3,4), Холестерин 3,99 (0 – 5,2), ТРГ 0,74 (0 - 4,5), ЛПВП 1,15 (0 -1,30), ЛПНП 2,31 (0 – 2,6), Индекс атерогенности 2,5 (0 – 4,5), Калий 4,66 (3,5 – 5,1), Натрий 140 (136 – 146), Хлор 108,3 (101 -109), Железо 10,5 < (10,7 – 32,2), АлАТ 121,4 > (0,0 – 50,0), АсАТ 84,0 > (0,0 – 50,0), Креатинкиназа 154,0 (0,0 – 171,0), Креатинкиназа МБ 12,4 (0,0 – 24,0), Глюкоза 5,39 (4,1 – 5,9). |
| 04.09.14 12:01 | Общий белок 62,9 < (66,0 – 83,0), Альбумины 39,0 (35,0 – 52,0), Глобулины 24,0 < (32,0-46,0), Альбумин/Глобулин 1,63 (1,0-2,0), Креатинин 101 > (59-97), СКФ (MDRD) 50,0 < (90-140), СКФ (CKD-EPI) 47,7 < (90-140), Мочевина 3,6 (2,8-7,2), Мочевая к-та 304,6 (154,7 – 428,4), Общий билирубин 8,30 (3,0 – 21,0), Прямой билирубин 1,8 (0,0 – 3,4), Холестерин 4,80 (0 – 5,2), ТРГ 1,45 (0 - 4,5), ЛПВП 1,25 (0 -1,30), ЛПНП 2,71 > (0 – 2,6), Индекс атерогенности 2,8 (0 – 4,5), Калий 5,1 (3,5 – 5,1), Натрий 140 (136 – 146), Хлор 105,4 (101 -109), АлАТ 64,0 (0,0 – 50,0), АсАТ 26,9 (0,0 – 50,0), Глюкоза 5,40 (4,1 – 5,9). |
| ИССЛЕДОВАНИЕ НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ, HBSAG, HCV,TR. PALLIDUM. | |
| 02.09.14 16:56 | Не обнаружены. |
| КОАГУЛОГРАММА | |
| 02.09.14 12:50 | ПИ (процент активности по Квику) 79 (70 – 140), МНО 1,15 (0,900 – 1,300), АЧТВ 38 > (25 – 37), Фибриноген по Клауссу 317 (238 – 498). |
| ОБЩ. АНАЛИЗ КРОВИ | |
| 02.09.14 11:00 | Лейкоциты (WBC) 5,70 (4,0 – 9,0), Эритроциты (RBC) 4,73 (4,0 – 5,0), Гемоглобин (HGB) 130 (120 -140), Гематокрит (HCT) 0,427 (0,400 – 0,480), Cр.объем эритроцита (MCV) 90,0 (82,0 – 101,0), Ср.сод.гемоглабина в эритроците (MCH) 29,7 (27,0 – 34,0), Ср.конц.гемогл.в эритроците (MCHC) 329,0 (318,0 – 354,0), Тромбоциты (PLT) 170 (140 – 440), Лимфоциты (LYM) 52,0 (19,0 – 37,0), Моноциты (MONO) 5,60 (0 -11,0), СОЭ 10 (2-10). |
| ОБЩ. КЛ. АНАЛИЗ МОЧИ | |
| 02.09.14 10:08 | Цвет св.желтый, Прозрачность прозрачная,, Отн.плотность 1018 (1018 – 1030), Реакция кислая, Белок abs, Глюкоза abs, Кетоновые тела отриц., Билирубин abs, Уробилиноиды N, Эпителий немного, Лейкоциты до 100. |
| 05.09.14 10:17 | Цвет св.желтый, Прозрачность прозрачная,, Отн.плотность 1011 (1018 – 1030), Реакция кислая, Белок abs, Глюкоза abs, Кетоновые тела отриц., Билирубин abs, Уробилиноиды N, Эпителий немного, Лейкоциты 0-1. |
| ГОРМОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ | |
| 08.09.14 10:56 | ТТГ 7,06 > (0,34 – 5,60) |
Результаты инструментальных исследований:
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ | |
| 03.09.14 8:21 | На рентгенограмме грудной клетки от 03.09.14 легкие без патологических теней, легочный рисунок не изменен, сердце и аорта в пределах возрастной нормы, корни структурны, положение диафрагмы обычное, контур четкий, синусы свободные. |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО УЗИ | |
| 10.09.14 9:32 | Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Топография: типичная. Контуры: четкие, ровные. Правая доля: 42х14х12 мм. Левая доля: 40х13х13 мм. Перешеек: 3,2 мм. Эхогенность: нормальная. Структура: однородная. Кровоток по ЦДК: не изменен. Наличие объемных образований: нет. Заключение: Патологии не выявлено. |
| ЭКГ | |
| 02.09.14 09:14 | Трепетание предсердий, ЧСС 125 в мин, Интервал QRS 0,08 (норма до 0,09). Экстрасистолы желудочковые по типу бигеминии. |
| 04.09.14 11:16 | Трепетание предсердий, ЧСС 125 в мин, Интервал QRS 0,09 (норма до 0,09). Экстрасистолы желудочковые по типу бигеминии. |
| 06.09.14 10:36 | Трепетание предсердий, ЧСС 130 в мин, Интервал QRS 0,14 (норма до 0,09). Продолжительность систолы QRST = 0,32. Отклонение ЭОС влево. Преходная блокада ЛНПГ. По сравнению с 04.09: увеличение ЧСС, исчезновение экстрасистол. |
| 10.09.14 09:08 | Фибрилляция предсердий, ЧСС 68-150 в мин, Интервал QRS 0,08 (норма до 0,09). Продолжительность систолы QRST = 0,32. По сравнению с 06.09: один эпизод преходящей БЛНПГ. |
| 11.09.14 10:01 | Фибрилляция предсердий, ЧСС 55-200 в мин, Интервал QRS 0,08 (норма до 0,09). Продолжительность систолы QRST = 0,30. По сравнению с 10.09: увеличение ЧСС, преходящая БЛНПГ. |
| 12.09.14 09:14 | Ритм синусовый, ЧСС 57 в мин., брадикардия. Интервал PQ 0,22 (норма до 0,18). Интервал QRS 0,08 (норма до 0,09). Продолжительность систолы QRST = 0,42. По сравнению с 11.09: изменения миокарда по передне-боковой стенке, восстановление синусового ритма. AV блокада I степени. |
| 13.09.14 09:55 | Ритм синусовый, ЧСС 62 в мин. Интервал PQ 0,20 (норма до 0,18). Интервал QRS 0,08 (норма до 0,09). Продолжительность систолы QRST = 0,42. По сравнению с 12.09: умеренно положительная динамика по боковой стенке, верхушке. |
| 14.09.14 09:39 | Ритм синусовый, ЧСС 48 в мин., брадикардия. Интервал PQ 0,23 (норма до 0,18). Интервал QRS 0,10 (норма до 0,09). Продолжительность систолы QRST = 0,48. Нормальное положение ЭОС. Умеренные изменения передне-боковой области. АV блокада I степени. |
| 17.09.14 11:08 | Ритм синусовый, ЧСС 41 в мин., брадикардия. Интервал PQ 0,22 (норма до 0,18). Интервал QRS 0,10 (норма до 0,09). Продолжительность систолы QRST = 0,48. |
| ЭХО - КГ | |
| 15.03.14 11:13 | Аорта: уплотнена, не расширена (АО корень 3,4 при норме 2,0 – 3,7 см) Левое предсердие: расширенно (ЛП 4,3 при норме 2,0 – 4,0 см) Полость левого желудочка: не расширена (КДР 4,0 при норме 4,0 – 5,5 см, КСР 2,6 при норме 2,5 – 3,8 см) Сократительная функция левого желудочка: удовлетворительная (ФВ 57% при норме больше 60%) Нарушение локальной сократимости: нет Межжелудочковая перегородка: утолщена (ТМЖП 1,3 при норме 0,7 – 1,1 см) Задняя стенка левого желудочка: не утолщена (ТЗСЛЖ 1,1 при норме 0,7 – 1,1 см) Аортальный клапан: створки уплотнены Амплитуда раскрытия: нормальная Митральный клапан: створки уплотнены; противофаза есть Правое предсердие: расширено 4,3*5,0 (при норме 4,4*4,8 см) Правый желудочек: не расширен 2,8 (при норме меньше 3 см) Толщина передней стенки правого желудочка: в норме Систолическое давление в легочной артерии: не повышено 22 (при норме 30 мм.рт.ст.) Легочная артерия: не расширена Признаки недостаточности клапанов: митрального – 2, аортального – 0-1, трикуспидального –1-2, легочного -0-1. Реакция нижней полой вены на фазы дыхания: менее 50% НПВ не расширена 1,6 см Диастолическая функция миокарда левого желудочка - нарушение ритма ИММЛЖ 165г/м2 при норме до 110 г/м2 Комментарии: парадоксальное движение МЖП Заключение: Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Расширение полости левого предсердия, правого предсердия. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Недостаточность митрального клапана 2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1-2 стадия. Недостаточность аортального клапана 0-1 ст. |
| ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ | |
| 18.09.14 12:48 | За 20 часов ХМ регистрировался синусовый ритм, брадикардия. ЧСС ср.-48 в мин. ЧСС макс.-97 в мин. ЧСС мин.-36 в мин. Выявлено: -АВ блокада 1ст. PQ до 0,23 сек. -16 политопных желудочковых экстрасистол, в том числе 1 пробежка (3 комплекса с ЧСС 150 уд./мин. -63 супвентрикулярных экстрасистол, в том числе 4 пары, 2 пробежки. Значимых изменений ST не выявлено (при тахикардии депрессия ST до 8 мм) |
VII. ДИАГНОЗ.
Основной диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 4, Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 01.09.14.
Осложнения: ХБП – С3а стадии, гипертрофия ЛЖ.
Сопутствующий диагноз: Варикозная болезнь вен ниж.конечностей, состояние после экстирпации матки от 1995 г.
VIII. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Основной диагноз:
Гипертоническая болезнь II стадии:
- Стабильное повышение систолического АД не менее 140 мм.рт.ст и/или диастолического не менее 90 мм.рт.ст;
- Есть поражение органов мишеней (гипертрофия ЛЖ, ХБП 3а стадии), нет установленных сердечно-сосудистых заболеваний.
Риск 3:
- Гипертоническая болезнь с цифрами АД до 160/100 мм.рт.ст;
- абдоминальное ожирение (ИМТ 30кг\м2, ОТ 95 см);
- поражение органов-мишеней: Гипертрофия ЛЖ, ХБП 3а стадии;
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий:
- жалобы на приступы головокружения, одышки, ощущения перебоев в работе сердца;
- приступы длятся не более 48 часов, купируются самостоятельно;
- ЧСС 68-150, волны f, отсутствие зубцов Р, разные интервалы R-R на ЭКГ;
Осложнения:
- ХБП – С3а стадии (СКФ 45-59 мл/мин более 3 месяцев);
- Гипертрофия левого желудочка – расширение границ сердца: влево +0,5 см, вниз +0,5см, индекс Соколова-Лайма 38 мм, ИММЛЖ 165г/м2 (Эхо КГ).
Сопутствующий диагноз:
· Варикозная болезнь вен нижних конечностей - жалобы на тяжесть в ногах, расширенные подкожные вены при осмотре, определение отеков при пальпации.
IX. ЛЕЧЕНИЕ.
Медикаментозное лечение:
1. Digoxinum т. 0,125 мг. утром. (сердечный гликозид, положительное инотропное, отрицательное хроно- и дромотропное.) Использовался для уряжения ЧСС. 12.09.14 было самопроизвольное восстановление ритма, принимался до 13.09.14.
2. Egiloc (Metoprolol т.25мг. 2 раза в день, бета1-адреноблокатор, уменьшает сердечный выброс и сАД, замедляет сердечный ритм, ослабляет стимулирующий эффект катехоламинов на миокард при физической нагрузке и умственном перенапряжении, предупреждает рефлекторную ортостатическую тахикардию. Антигипертензивное действие обусловлено уменьшением сердечного выброса и синтеза ренина, угнетением активности ренин-ангиотензиновой системы и ЦНС, восстановлением чувствительности барорецепторов и, в итоге, уменьшением периферических симпатических влияний.) В данном случае использовался для устранения тахисистолии, понижения АД.
3. Pradaxa (Dabigatran etexilate т.110 мг. 2 раза в сутки является мощным конкурентным обратимым прямым ингибитором тромбина и основным активным веществом в плазме крови.) Используется для профилактики тромбоэмболических осложнений фибрилляции предсердий, варикозной болезни вен нижних конечностей.
4. Allapinin (Lappaconitine hydrobromide, принимать т.25 мг. 3 раза в день после еды, мембраностабилизирующее действие, влияет на натриевые каналы, относится к классу IC антиаритмических препаратов. Вызывает замедление предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, укорачивает эффективный и функциональный рефрактерные периоды в предсердиях и желудочках, не влияет на продолжительность интервала QT, проводимость по AV узлу в антероградном направлении, ЧСС и АД, сократимость миокарда). Использовали для режения ритма и предупреждения возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий.
Немедикаментозное лечение:
Ограничение животных жиров, простых углеводов, поваренной соли.
X. ДНЕВНИК.
12.09.14 Жалобы на недомогание, головокружение. Состояние пациентки средней тяжести. Сознание ясное. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16 /мин. Сердечные тоны приглушенные, ритм правильный. ЧСС=39 /мин, пульс 39/мин, дефицит пульса отсутствует. брадикардия. АД=110/70 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
15.09.14 Жалобы на недомогание, небольшой озноб, слизеобразнные выделения из носа. Состояние пациентки средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,8 С. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18 /мин. Сердечные тоны приглушенные, ритм правильный. ЧСС=49 /мин, пульс 49/мин, дефицит пульса отсутствует, брадикардия. АД=110/70 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
16.09.14 Жалобы на слабое недомогание. Состояние пациентки средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,6 С. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18 /мин. Сердечные тоны приглушенные, ритм правильный. ЧСС=45 /мин, пульс 45/мин, дефицит пульса отсутствует, брадикардия. АД=130/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
Date: 2015-09-22; view: 238; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |