Пролапс митрального клапана

Эта патология изучена в последние годы благодаря эхокардиографии. Часто пролапс митрального клапана становится случайной находкой при инструментальном исследовании сердца и не сопровождается какими-либо симптомами или гемодинамическими нарушениями, являясь как бы врожденным вариантом нормы. Он встречается при ИБС, ревматизме, кардиомиопатиях, миокардитах, синдроме Марфана, синдроме Элерса— Данло, у спортсменов; иногда сочетается с врожденными пороками. При морфологическом исследовании у таких больных иногда находили миксоматозные изменения створок клапана или дегенеративные изменения коллагена хорд. Пролапс митрального клапана может развиться при повреждении папиллярных мышц с их дисфункцией. Гемодинамические нарушения зависят от митральной регургитации.

Наиболее характерными аускультативными признаками синдрома являются дополнительный юн в середине систолы (через 0,14 с после I тона) и, возникающий после него, нарастающий систолический шум, продолжающийся до аортального компонента II тона. Эти аускультативные проявления лучше определяются у левого края нижней трети грудины. Если митральная регургитация выражена, то шум может продолжаться в течение всей систолы. У некоторых больных выслушивается только дополнительный систолический тон, а у других— лишь поздний систолический шум. Эхокардиография высокочувствительна к аномалиям движения митрального клапана и, по эффективности, уступает лишь рснтгеноконтрастным методам исследования.

Пролабирование одной из створок митрального клапана (прогиб, "парусящая створка", выпячивание створки) может быть диагностировано как в режиме секторального сканирования (В-режим), так и при одномерном исследовании (М-режим), но документировать Пролабирование удается, как правило, лишь в М-режиме.

У больных с миксоматозным перерождением клапана при В-сканировании можно выявить систолический прогиб средней части створки в полость левого предсердия. В М-режиме это проявляется как бы продолжением движения створки после их смыкания в начале систолы. Вследствие этого, на эхокардиограмме образуется характерная картина смещения створки вниз, по направлению к задней стенке левого желудочка. В зависимости от момента начала смещения створки выделяют ранне-, средне-, поздне- и пансистолический пролапс створок, однако, такое разделение весьма условно, так как во многом зависит от положения датчика и отражает неравномерность смещения в полость левого предсердия различных участков створки митрального клапана.

Нестабильность аускультативных и фонокардиографических данных отражает различное пролабирование створок в полость левого предсердия, зависящее от ряда причин. В различное время суток у одного больного может быть разная выраженность пролабирования митрального клапана. Для выявления пролапса используют пробы с амилнитритом, нитроглицерином, физической нагрузкой, холодовую пробу.

В отличие от описанного, пролапс митрального клапана, обусловленный повреждением папиллярных мышц и хорд,— постоянный. Он не зависит от нагрузочных и лекарственных проб, которые, по-видимому, могут изменять лишь выраженность митральной регургитации. При В-сканировании отчетливо видно нефиксированную папиллярную мышцу, нефиксированную створку митрального клапана, совершающую неправильные, произвольные движения в диастолу и "проваливающуюся" в полость левого предсердия в систолу желудочков. В М-режиме, при локации устья аорты и надклапанного пространства левого предсердия, в его полости в систолу желудочка нередко удается выявить дополнительные эхо-сигналы от створки митрального клапана. В отличие от I типа, пролапс при отрыве хорд митрального клапана всегда пансистолический, аускультативно и фонокардиографичес-ки отражается систолическим шумом, свойственным митральной недостаточности.

Митральная регургитация при пролапсе митрального клапана может варьировать в широких пределах и даже отсутствовать, причем величина регургитации обычно не зависит от степени пролабирования створки.

Допплерэхокардиографическое исследование при пролапсе первого типа чаще не выявляет признаков митральной регургитации. Пролабирование в результате отрыва хорд всегда сопровождается косвенными признаками недостаточности митрального клапана, дилатацией полости левого желудочка; при значительной регургитации— спадением полулуний аортального клапана.

Пролапс митрального клапана может сочетаться с различными нарушениями ритма, включая экстрасистолию, пароксизмальные аритмии, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярную блокаду.

При пролапсе митрального клапана, кроме лечения основного заболевания, нитраты следует использовать с осторожностью, так как они могут увеличивать пролапс. При выраженной митральной регургитации, склонной к нарастанию (приблизительно у 15% больных) показано протезирование митрального клапана. Хирургическая коррекция пролапса митрального клапана без митральной регургитации целесообразна лишь в некоторых случаях тяжелых нарушений ритма сердца.