Приложение N 1

Протокол проверки знаний N ___

Дата проверки __________________________________

Причина проверки _______________________________

Комиссия ________________________________________________________________

(наименование комиссии)

в составе:

Председатель комиссии____________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

Члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других НТД (ненужное

зачеркнуть)

Проверяемый:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата предыдущей проверки,________________________________________________

оценка, группа по электробезопасности ___________________________________

Результаты проверки:

По устройству и технической эксплуатации ________________________________

По охране труда _________________________________________________________

По пожарной безопасности ________________________________________________

По другим правилам органов государственного надзора _____________________

_________________________________________________________________________

(наименование правил)

Заключение комиссии

Общая оценка_____________________________________________________________

Группа по электробезопасности ___________________________________________

Продолжительность дублирования * _________________________________________

Допущен к работе в качестве _____________________________________________

Дата следующей проверки _________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии____________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

Члены комиссии __________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля** -

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы):

С заключением комиссии ознакомлен _____________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

______________________________

* - указывается для оперативного руководителя, оперативного и

оперативно-ремонтного персонала;

** - подписывает, если участвует в работе комиссии.

Приложение N 2

Форма

журнала учета проверки знаний норм, правил, инструкций

Формат А Заглавный лист

_________________________________________________________________________

¦ ____________________________________________________________________ ¦

¦ (наименование организации) ¦

¦ (структурное подразделение) ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ Журнал учета проверки знаний норм и правил ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ Начат "___" ____________ 200_ г. ¦

¦ Окончен "___" ____________ 200_ г. ¦

_________________________________________________________________________

Последующие листы:

_________________________________________________________________________

¦ N ¦Фамилия, имя,¦Номер протокола,¦ Дата и тема проверки ¦

¦п/п¦отчество, должность¦фамилия ¦ ¦

¦ ¦(профессия) ¦председателя ¦ ¦

¦ ¦ ¦комиссии ¦ ¦

_________________________________________________________________________

¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦

_________________________________________________________________________

¦ ¦ ¦ ¦ ПТБ ¦ ПТЭ ¦ППБ ¦ ¦ ¦

_________________________________________________________________________

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

_________________________________________________________________________

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

_________________________________________________________________________

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

_________________________________________________________________________

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

_________________________________________________________________________

Примечание. Страницы журнала должны быть пронумерованы и защищены от

изъятия и вложений.