Заявление на решение о предоставлении водного объекта в пользование

ЗАЯВЛЕНИЕ

_ Общество с ограниченной ответственностью «Нефтегазтомск» (ООО «Нефтегазтомск») _

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -

физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ___ 1234567890 _________________ КПП ______________ _______________

ОГРН __________________________________ ОКПО _____________________________

ОКОПФ _________________________________ ОКФС ____________________________

ОКВЭД _________________________________ ОКОНХ ____________________________

ОКАТО _________________________________

действующего на основании

┌─┐

│٧│ устава

└─┘

┌─┐

│ │ положения

└─┘

┌─┐

│ │ иное (указать вид документа) ________________________________________

└─┘

зарегистрированного ____ Томской регистрационной палатой 6.02.1990 г. __________

(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя

_____________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" _____________ 20__ г. __________________________________________

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес): Россия, 634009, Томская область, г.Томск, ул.Ленина, 55 __________________________________

Банковские реквизиты: _№ расчетного счета 107052360000000963 в ТФ КБ «Газпромбанка» г.Томска; № лицевого счета 12305550123________________________

В лице __ директора Крохта Ксении Владимировны _____________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения __ 06.02.1990 _____

паспорт серии __ 1243 __ N _ 555555_ код подразделения _ 05 _,

________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_ 20 _" __ сентября ___ 20 06 г. __ отделом УФМС_по Томской обл. в г. Томске __

(когда и кем выдан)

адрес проживания ____ Россия,634009, Томская обл., г. Томск, ул. Ленина, 15. ______

(полностью место постоянного проживания)

__________________________________________________________________________

контактный телефон: __ 891515115555 _____________________________________,

действующий от имени юридического лица:

┌─┐

│٧│ без доверенности ______________________________________________________

└─┘ (указывается лицом, имеющим право действовать от

имени юридического лица без доверенности в силу

закона или учредительных документов)

┌─┐

│ │ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

└─┘ (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________ 20__ г., N в реестре _______________________

по иным основаниям ________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

_____р. Томь ________________________________________________________________

(наименование водного объекта)

___ Томская область, п. Нефтяной _______________________________________________

(место расположения водного объекта, его части)

____56⁰44^/54^// с.ш., 84⁰41^/ 23^// в.д.________________________________________________

(географические координаты участка водопользования)

для __ _ использования акватории водного объекта ______________________

(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью ___ строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений ___

Сроком: с "_ 28 _" _ мая __ 20 12 г. по "__" __ 20г.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_________________________ /_ Крохта Ксения Владимировна /

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

№ записи в форме учета входящих документов _______________________