Вопрос 74 диагностика как познавательный процесс

Для диагностики болезней лечебная практика и медицинская наука выработали целую систему клинических понятий, таких как «Симптом», «Синдром», «Симптомо-комплекс» и др. В содержание медицинского понятия входит совокупность мыслимых свойств, отношений как признаков патологических процессов, отражаемых врачом. Исходными для клинического мышления и диагностики выступают признаки болезни, или симптомы.Симптом — это понятие, в содержание которого входит любой признак болезни, доступный определению независимо от метода, который для этого применяется. В это понятие также входят отрицательные признаки, например неполучение желчи при дискинезиях желчных путей, и признаки, о которых судят косвенно, например определяемое рентгенологически ограничение подвижности полых органов. Таким образом, в понятии «Симптом» содержатся все признаки, отличающие больной организм от здорового. Под симптомами (признаками) могут быть скрыты разные причины заболеваний и разные болезни (сущность). Как неотделимы свойства и признаки от качества предметов, так и симптомы болезни нельзя отрывать от причин, ее породивших, от сущности болезни. На основании клинических симптомов познается морфологический и функциональный субстрат болезни. Патологические процессы нередко специфически изменяют физические свойства органов. В силу этого при помощи методов объективного и субъективного исследования врач определяет сущность анатомо-физиологических изменений в организме. Опираясь на данную гносеологическую закономерность, врач при помощи перкуссии делает заключение о физическом состоянии и свойствах исследуемого органа. Таким образом, патологические изменения физического характера, выражающие в той или иной степени сущность самой болезни, внешне проявляются при помощи характерных и нередко специфических перкуторных звуков.

Действительно, симптомы, как правило, представляют собой проявление структурных и функционально-физиологических, биохимических и гистохимических изменений, происходящих в больном организме. Кроме того, медицина выработала одно из основных диагностических понятий — синдром. По определению В. X. Василенко, синдром — это группа симптомов, патогенетически связанных между собой.

Анализ — мысленное расчленение изучаемого предмета на составные части или выделение его признаков для изучения их в отдельности как частей единого целого. Диагностика немыслима без анализа. В современных условиях клиницист получает десятки и сотни сведений о больном и его состоянии: данные анамнеза, клинических лабораторных и инструментальных исследований. Все они требуют тщательной оценки и осмысления. Целью анализа являются установление симптомов, выделение существенных и несущественных, устойчивых и преходящих, установление патогенеза каждого из них и определение их диагностической значимости.

Но анализ — только начало исследования, его первый этап, хотя уже на этом этапе органично включаются и некоторые элементы более сложного процесса — синтеза. Синтез — мысленное воссоединение составных частей или свойств изучаемого предмета и изучение предмета как единого целого. Целью синтеза является интеграция всех симптомов со стороны различных органов и систем в единую патогенетически связанную систему, которая и будет представлять собой клиническую картину заболевания.

Синтез во всех сферах человеческой деятельности никогда не означает простого сложения всех сведений в их совокупность, элементарную сумму. При создании врачом целостной картины болезни самые неблагоприятные последствия для больного может иметь механическое складывание симптомов и в силу этого почти неизбежное искажение истины и ошибка в диагнозе.

На стадии дифференциальной диагностики врач решает две задачи: выделение картины данного заболевания из абстрактных клинических картин других нозологических форм и выдвижение диагностической гипотезы о заболевании и особенностях его течения у данного больного. В принятии или отклонении диагностической гипотезы основную роль играют знания и опыт врача и выработанная на их основе интуиция. Считается, что уже на этой стадии можно достигнуть довольно высокой вероятности правильного диагностического вывода.Однако в каждом случае врач обязан стремиться к прямому всестороннему обоснованию диагноза с целью получения достоверного вывода. Возможны следующие основания для достоверного вывода: выявление специфического этиологического фактора; наличие специфических симптомов, синдромов или симптомокомплекса: представление о всех звеньях патогенеза данного заболевания.

Собирая анамнез, обследуя больного, размышляя над диагнозом, намечая «Стратегию и тактику» лечения больного, врач должен иметь в виду, что у каждого больного есть бесконечное множество особенностей, характеризующих его заболевание, компенсаторные функции организма, реакцию на применение медикаментозных средств и мн. др. Клиницист имеет дело не с абстрактной «нозологической единицей», а с конкретным «вариантом общего» — человеческой индивидуальностью, которая специфична в психофизиологическом и клиническом отношении.

Диагностика базируется на сопоставлении собранных о больном анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных и существующих сведений о той или иной болезни. Чем точнее собрана необходимая информация, чем тщательнее проведено требуемое сопоставление, чем больше знания и опыт врача, тем выше вероятность установления правильного диагноза. Диагностику составляют 3 основных взаимосвязанных аспекта распознавания болезней: логический — мышление врача в процессе диагноза; технический — применение различных методов обследования больного; семиотический — оценка диагностического значения отдельных признаков болезни и их сочетаний.

Первой задачей познавательной деятельности врача является обследование больного для получения данных о заболевании, состоянии, особенностях организма и личности больного. Речь идет не о научных фактах, имеющих статистическую природу, а о единичных клинических фактах, отражающих заболевание, состояние больного и специфику его организма. Медицина на основе достижений современной науки и лечебной практики выработала специфический научный аппарат клинического мышления, опираясь на диалектико-материалистическую природу патологического процесса. К системе основных форм мышления относятся: понятия, суждения и умозаключения. Понятием называются мысленные слепки, отражения предметов, возникающие на основе либо ощущений, либо мыслимых образов с отвлечением от одних свойств, черт, сторон предметов и с обобщением других.