Заявление о предоставлении благотворительной помощи

«» ______________ 201_ г.

Я, (ФИО)________________________________________________________,

прошу оказать благотворительную помощь

мне иному лицу

Если просьба состоит в предоставлении благотворительной помощи иному лицу, указать, кому должна быть предоставлена помощь и в каких отношениях заявитель состоит с лицом, нуждающимся в помощи.

_____________________________________________________________________

Вид необходимой помощи (нужное отметить значком V):

Благотворительную помощь прошу:

по моей просьбе перечислить лечебному учреждению / компании-поставщику

(указать наименование лечебного учреждения/компании-поставщика (производителя), вид и номер документа- основания для оплаты, выставленного на имя Благополучателя)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подлинники документов прилагаю:

_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в натуральной форме:

в виде (указать вид и количество)

__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поставщик (указать наименование компании-поставщика (производителя)):_____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

перечислить на мой личный счёт:

Получатель (ФИО) ___________________________________________________________________________

ИНН получателя __________________________________________________________

№ счета ___________________________________________________________________ наименование банка ________________________________________________________

в г. __________ БИК _______________________________________________________

кор. счет _________________________________________________________________

по моей просьбе перечислить на личный счёт:

Получатель (ФИО) ______________________________________________________

ИНН получателя ___________________________________________________________

№ счета___________________________________________________________________ наименование банка_________________________________________________________

в г.__________ БИК ________________________________________________________

кор. счет __________________________________________________________________

С Положением о Благотворительной Программе «ЗДОРОВАЯ НАЦИЯ», в том числе с правилами Предоставления благотворительной помощи, ознакомлен, согласен и подтверждаю.

К настоящему заявлению прилагаю:

- копия паспорта,

- копия государственного страхового пенсионного свидетельства;

- заключение специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение;

- заключение местных органов соцзащиты или иные документы, свидетельствующие о материальном положении семьи;

- счет лечебного учреждения за лечение и/или счет компании-дистрибьютора (компании-производителя) на оплату товаров (материалов) медицинского назначения, технических средств реабилитации;

- справка об отсутствии квоты на лечение от соответствующего органа управления здравоохранением (министерство, департамент, комитет) субъекта РФ;

- цветная фотография неформального образца;

Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные:

адрес для переписки (с указанием индекса):____________________________________

_________________________________________________________________

Домашний телефон (с кодом города): +7(_____) ______________________

Рабочий телефон (с кодом города): +7 (_____)________________________

Мобильный телефон: +7(____)__________________________________

Адрес электронной почты (E-mail): ______ __________________________________

Настоящим заявлением выражаю и подтверждаю своей подписью согласие на обработку моих персональных данных согласно Приложению №1 к Заявлению.

В случае принятия положительного решения о предоставлении финансирования, даю разрешение на использование и публикацию информации*, представленной мной для участия в Программе.

Разрешение на использование и публикацию информации даю (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) Фонду и/или третьими лицами с согласия Фонда в рамках реализации Программы. В частности, для информирования общественности и третьих лиц о необходимости лечении меня и/или иного лица, указанного в Заявлении, для привлечения средств на вышеуказанное лечение, для информирования Доноров о результатах вышеуказанного лечения и в иных случаях.

* включая ФИО меня и/или иного лица, указанного в Заявлении, год рождения, регион проживания, историю заболевания, данные, подтверждающие состояние здоровья меня и/или иного лица, указанного в Заявлении, прохождение и результаты лечения, место проведения лечения и фотографию

Настоящим я подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия. _____________________________________________________________________

(ФИО полностью и подпись Заявителя)

Благотворительный фонд «Пресня»

Адрес: 123100, Россия, г.Москва, ул.Анатолия Живова, д.8, кв.46.

Подача Заявлений происходит лично заявителем в Фонд по указанному адресу, после предварительной договорённости о встрече по телефону.

Date: 2015-09-05; view: 484; Нарушение авторских прав