Наследственность. Желудева Ольга Владимировна

ИСТОРИЯ РОДОВ

Желудева Ольга Владимировна.

Клинический диагноз:

Беременность 40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. НЦД по гипотоническому типу, пролеченный хламидиоз.

Куратор: Студент 409”В” группы IV курса

лечебного факультета

Никонов Михаил Юрьевич

МОСКВА – 2002

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.:Желудева Ольга Владимировна.

Возраст: 23 года.

Профессия: воспитатель в детском саду.

Дата и час поступления: 17.04.02, 17 часов 45 минут.

Дата и час курации: 19.04.02, 12 часов 00 минут.

Жалобы при поступлении и в момент курации: на боль в пояснице, возникающая при ходьбе.

II. АНАМНЕЗ

Anamnesis vitae

Родилась 03.09.78 г. в городе Кашира вторым ребенком в семье служащих.

Развивалась в соответствии с возрастом. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Образование среднее.

С 18 лет работает воспитателем в детском саду – профессиональных вредностей нет.

Условия быта удовлетворительные: живет в двухкомнатной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.

Наследственность

Беременность у матери протекала без осложнений. Бабушка больной из близнецовой пары. Сахарным диабетом,

сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития и другой наследственной патологией никто из ближайших родственников не страдает.

3. Перенесенные общие заболевания:

Краснуха, корь, ОРЗ, аппендицит (1998 г.)

4. Аллергологический анамнез:

На лекарственные вещества, пищевые продукты аллергические реакции отрицает.

5. Менструальная функция:
Менструации начались с 14 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные.

6. Половая жизнь:

Началась с 18 лет, состоит в первом браке, брак

регистрирован, мужу 25 лет, здоров.

7. Перенесенные гинекологические заболевания:
Эрозия шейки матки, хронический аднексит в стадии ремиссии.

8. Детородная функция:
Настоящая беременность первая по счету.

9. Течение данной беременности:

- последняя менструация – 15.07.01,

- течение первой половины беременности – угроза прерывания беременности в 6 недель(стационарное лечение), тошнота, головокружение,

- дата первого шевеления плода – 19.11.01,

- течение второй половины беременности:

· в 20 недель повторная угроза прерывания беременности – стационарное лечение в роддоме №17,

· после наблюдалась в женской консультации №7. В 34 недели обнаружили ВЗРП, положительные мазки, кровь на хламидиоз – пролечилась, контрольные мазки не сдавала. AD 110/80, O(I)группы крови, Rh+, RW, гонорея – отрицательные.

· На момент поступления: прибавка веса на 8,5 кг.

Диагноз: Беременность 39 – 40 недель, головное

предлежание, ВЗРП, пролеченный хламидиоз, НЦД по гипотоническому типу.

III. Объективное исследование

1. Общее исследование:

- Общее состояние: удовлетворительное,сознание ясное,

положение активное, телосложение правильное,

нормостенического типа. Развитие по женскому типу, признаков инфантилизма нет.

Температура - 36,6. Рост – 163 см. Вес – 59,5 кг. Кожные покровы обычного цвета. Отмечается выраженная пигментация белой линии живота, сосков и ареол, стрий беременности нет.
Живот овоидной формы, отеков нет, тургор в норме.

В правой подвздошной области рубец после аппендэктомии. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненны.

Щитовидная железа при пальпации безболезненная, мягкой

консистенции, не увеличена.

- Костно-мышечная система: без патологии.

- Дыхательная система:

Дыхание через нос, грудного типа, чдд – 18. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Границы легких в норме.

При аускультации над всеми легочными полями - везикулярное дыхание. Шумов нет.

- Сердечно – сосудистая система:

Сердечный горб не определяется.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см

внутри от левой срединной - ключичной линии, не усилен, ограничен.

Границы относительной тупости сердца в пределах нормы,

чсс - 86 уд/мин. Тоны ясные, ритмичные, не расщеплены. Патологические шумы не выслушиваются.
AD - 100/60 мм рт.ст.

- Пищеварительная система:

Аппетит сохранен, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.

Живот овоидной формы, пупок выпячен, при пальпации безболезненный, патологий не выявлено.

Границы печени и селезенки в норме, не пальпируются.

- Мочевыделительная система:

Мочеиспускание безболезненное, дизурических расстройств нет.

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненные.

- Нервная система и органы чувств:

Сознание ясное, поведение адекватное, ориентируется в месте, времени и пространстве. Сон не нарушен. Отмечается незначительная головная боль. Со слов больной имеется миопия слабой степени (V – 1,0). Слух не нарушен.