Клиникопсихологические особенности детей с психическим недоразвитием

В клинике психическое недоразвитие рассматривается как синдром тотальной ретардации. В основе данной формы психического дизонтогенеза лежит недоразвитие всех сторон психики: познавательных процессов, эмоциональноволевой сферы, личности, потребностномотивационной сферы и др.

Наиболее типичной моделью психического недоразвития является умственная отсталость.

В Международной классификации болезней (10й пересмотр) дается следующее определение умственной отсталости: «Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей» (с. 222).

«Определение интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной информации, включая клинические данные, адаптивное поведение (с учетом культурных особенностей) и продуктивность по психометрическим тестам» (с. 223).

Как особая форма психического недоразвития умственная отсталость может возникнуть у ребенка вследствие различных причин. Этиологию можно условно разделить на две основные группы: эндогенную, обусловленную, как правило, генетическими факторами, и экзогенную, обусловленную внешними факторами (инфекции, отравления, травмы и т. п.) на различных этапах развития ребенка.

В отечественной психиатрии в основу классификации умственной отсталости положены этиопатогенетические характеристики (Сухарева, 1973; Ковалев, 1979 и др.).

В. В. Ковалев выделяет следующие основные формы умственной отсталости:

1. Умственная отсталость при хромосомных болезнях.

2. Наследственные формы умственной отсталости.

3. Смешанные по этиологии (экзогенноэндогенные) формы.

4. Экзогенно обусловленные формы.

Классификация В. В. Ковалева по этиопатогенетическому признаку имеет несомненное значение для клинического анализа умственной отсталости. Однако для психологопедагогического анализа интеллектуального дефекта при умственной отсталости в практике чаще используется классификация М. С. Певзнер, которая выделяет пять форм умственной отсталости:

1. Неосложненная форма умственной отсталости.

2. Умственная отсталость с нарушениями нейродинамики.

3. Умственная отсталость в сочетании с нарушениями анализаторов.

4. Умственная отсталость в сочетании с грубыми нарушениями личности.

5. Умственная отсталость в сочетании с психопатоподобными формами поведения.

Психическое недоразвитие в детском возрасте проявляется в многочисленных синдромах ранней и стойкой общей отсталости. Однако главным психопатологическим стержнем психического недоразвития является слабость абстрактного мышления. Это проявляется в виде недостаточной способности к обобщению. Как подчеркнуто в МКБ, для квалифицированной диагностики умственной отсталости недостаточно иметь данные о наличии признаков интеллектуального недоразвития в ранний период детства. Классификация дизонтогенетических расстройств по рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) предусматривает четыре основных направления (оси) диагностики:

§ Первое направление — это характеристика клинического синдрома.

§ Второе — по определению интеллектуального уровня от легкой до глубокой отсталости.

§ Третье — учитывает биологические факторы дизонтогенеза, т. е. этиологический диагноз.

§ Четвертое — характеристика сопутствующих психосоциальных влияний (нарушение семейных взаимоотношений, стиль семейного воспитания, социальная и психическая деривация и др.).

Описанные выше принципы классификации нарушений психического развития ребенка требуют обязательного комплексного подхода к этой проблеме, обязательно включающего как биологические, так и социальнопсихологические факторы. Кроме того, при классификации умственной отсталости важно учитывать не только форму клинической картины психического недоразвития, но и ее сложную внутреннюю структуру. Многие отечественные педагоги и клиницисты давно обращали внимание на дисгармонию в развитии личности у некоторых детей, страдающих умственной отсталостью (Н. И. Озерецкий, Л. В. Занков, С. С. Мнухин, С. Я. Рубинштейн, М. С. Певзнер и др.).

Многообразие форм проявлений умственной отсталости чрезвычайно велико. В связи с этим особый интерес представляет собой классификация психического недоразвития, представленная Д. Н. Исаевым (1982).

Используя клиникопсихологопедагогический анализ умственной отсталости, автор выделяет четыре основные формы психического недоразвития у детей: астеническую, атоническую, дисфорическую и стеническую.

Астеническая форма характеризуется неглубоким нарушением интеллекта. В структуре интеллектуального дефекта у детей наблюдается нарушение школьных навыков, которые диагностируются, как правило, в начале школьного обучения.

В раннем детстве и в дошкольные годы родители таких детей не замечали отставания в их умственном развитии. У большинства из них наблюдались недоразвитие речи и эмоциональноволевая неустойчивость. В структуре интеллектуального дефекта у этой группы детей преобладали недоразвитие зрительнопространственных функций, трудности установления последовательных умозаключений в рассказах, сниженный уровень обобщений.

Д. Н. Исаев внутри этой группы выделяет несколько клинических подгрупп:

1) брадилалический вариант, при котором наблюдается замедленный темп психических процессов, особенно в мышлении и речи;

2) дислалический вариант, когда ярко выражено недоразвитие речи;

3) диспраксический вариант с заметным нарушением тонкой моторики;

4) дисмнемический вариант, в случае которого четко прочитывается нарушение памяти.

Атоническая форма. Наряду с интеллектуальной недостаточностью разной степени глубины у детей с этой формой психического недоразвития наблюдается аспонтанность, бедность, невыразительность эмоций. Это проявляется в сниженной потребности в эмоциональных контактах и межличностных коммуникациях.

Кроме того, на фоне умственной отсталости у детей этой группы наблюдается выраженная неспособность к психическому напряжению, что проявляется в чрезмерной отвлекаемости, в двигательном беспокойстве и др. Внутри этой группы автор выделяет:

§ аспонтанноапатический вариант, который характеризуется снижением активности, ограничением интересов;

§ акатизический вариант, когда у ребенка проявляется бессмысленная активность, непоседливость и двигательное беспокойство;

§ мориоподобный вариант, проявляющийся в нарушении поведения на фоне эйфории, в склонности к дурашливости.

При дисфорической форме психического недоразвития у детей на фоне умственной отсталости наблюдается выраженная аффективная напряженность.

Стеническая форма психического недоразвития характеризуется неравномерным развитием интеллектуальных, мнемических и эмоциональноволевых процессов. У больных ярче выраженные и стойкие побуждения и влечения, что способствует формированию у них упорства в преодолении возникающих препятствий. Внутри этой группы различают два основных варианта: уравновешенный и неуравновешенный. У последних отмечается сочетание интеллектуальной недостаточности с суетливостью, двигательным беспокойством, эмоциональной неустойчивостью.

Представленная классификация отличается содержательными характеристиками, отражающими сложную психопатологическую структуру дефекта при психическом недоразвитии, и она, на наш взгляд, может быть удобным ориентиром при качественном психологическом анализе дефекта у больных с данным вариантом психического дизонтогенеза.

Клиникопсихологическая структура дефекта при психическом недоразвитии обусловлена необратимыми явлениями недоразвития мозга в целом с преимущественной незрелостью его коры как наиболее поздно созревающего и наиболее сложного образования. Г. Е. Сухарева относит к умственной отсталости те формы психического недоразвития, при которых преобладает интеллектуальный дефект и отсутствует проградиентность, т. е. прогрессирование в развитии дефекта.

Возрастная динамика психического развития при психическом недоразвитии отличается крайней замедленностью в становлении высших психических функций. На первом году жизни отмечается вялость, недоразвитие моторных функций. В возрасте 23 лет в структуре их психического дефекта обращают на себя внимание выраженные психомоторные расстройства, которые проявляются в вялости или в психомоторной расторможенности, также наблюдается явное недоразвитие речи и познавательных функций. В 37 лет заметны позднее развитие речи, затруднения в формировании навыков самостоятельности, а в школьном возрасте в структуре психического дефекта доминирует недоразвитие абстрактного мышления. В старшем подростковом возрасте на первый план выступает незрелость личности, неспособность самостоятельно решать житейские ситуации, некритичность.

Психологические исследования детей с олигофренией чрезвычайно многообразны. Исследования психологов и педагогов показали, что психическое недоразвитие при умственной отсталости носит тотальный характер, охватывает все сферы психики: сенсорику, моторику, память, внимание, интеллект, эмоции и личность в целом. Тотальность недоразвития психики является определяющей характеристикой умственной отсталости. В структуре психического дефекта у детей с умственной отсталостью имеют место недостаточность в развитии гнозиса, праксиса, эмоций, памяти и других психических функций, которые, как правило, проявляются меньше, чем недоразвитие мышления. Например, при восприятии у детей с умственной отсталостью в значительной степени страдает анализ и синтез воспринимаемых сигналов. Восприятие предметов у них характеризуется слабым дифференцированием общих, особых и единичных признаков (Занков, 1939; Бейн, 1940; Соловьев, 1965 и др.). Ряд авторов отмечают недоразвитие скорости воспринимаемых сигналов у детей с умственной отсталостью (Вересотская, 1940; Рубинштейн, 1979), снижение объема воспринимаемого материала (Нудельман, 1940).

Во многих из перечисленных работ, к сожалению, не учитывается степень тяжести и форма психического недоразвития. В связи с этим в накопленном эмпирическом материале по особенностям восприятия при психическом недоразвитии мы встречаемся со многими взаимоисключающими и противоречивыми характеристиками.

Чтобы глубже понять специфику нарушений восприятия при психическом недоразвитии, необходимо обратиться к работам Ж. Пиаже (1969).

Ж. Пиаже выделяет две основные характеристики восприятия: перцептивные структуры и перцептивную деятельность. Перцептивная структура — это первичная иллюзия, наиболее элементарный феномен восприятия. Перцептивные структуры являются сохранными у детей с психическим недоразвитием. Перцептивная деятельность рассматривается Ж. Пиаже в зависимости от развития интеллекта и обнаруживает глубокие трансформации. Развитие восприятия Ж. Пиаже считает прогрессивным усилением перцептивной деятельности ребенка. Недоразвитие перцептивной деятельности у детей с психическим недоразвитием наиболее наглядно проявляется в процессе осязательного восприятия (Мамайчук, 1978). Анализ показывает наличие примитивных манипуляций с предметами в процессе их ощупывания у умственно отсталых детей, что негативно отражается на динамике формирования образа восприятия. Аналогичные данные были получены при изучении у них особенностей восприятия в зрительной модальности. Анализ рисунков выявил трудности выделения существенных свойств и признаков предметов, отражение их пространственных характеристик у детей с психическим недоразвитием.

Таким образом, недоразвитие перцептивных действий является существенным фактором, отражающимся на эффективности восприятия у детей с умственной отсталостью.

При психическом недоразвитии отмечаются своеобразные особенности развития внимания и памяти. Пассивное внимание у детей с психическим недоразвитием более сохранно, чем активное.

Это обусловлено, с одной стороны, патологической инерцией нервных процессов, нарушением их подвижности, с другой стороны — дисбалансом между возбудительными и тормозными процессами (Певзнер, 1959).

Ядерными симптомами при психическом недоразвитии, вытекающими из неполноценности коры головного мозга, являются недостаточная познавательная активность, слабость ориентировочной реакции. Это оказывает патогенное влияние на формирование активного внимания у детей с психическим недоразвитием.

Исследования особенностей развития памяти у детей с психическим недоразвитием показали недоразвитие смысловой памяти при относительной сохранности механической. Слабость мыслительной деятельности, мешающая детям с психическим недоразвитием выделить существенное в запоминаемом материале, связать между собой отдельные его элементы и отбросить случайные побочные ассоциации, резко снижает качество их памяти. Кроме того, при психическом недоразвитии отмечаются такие особенности памяти, как замедленный темп усвоения нового, непрочность сохранения и воспроизведения информации.

В многочисленных исследованиях психологов и дефектологов показано, что при относительной сохранности элементарных эмоций у детей с психическим недоразвитием наблюдаются выраженные недоразвития более сложных эмоциональных проявлений, формирование которых тесно связано с интеллектуальным развитием.

Аналогичные закономерности наблюдаются в развитии моторики и речи у детей с психическим недоразвитием. В своих работах Н. А. Бернштейн (1947) показал, что двигательный акт есть сложное многоуровневое построение, состоящее из ведущего уровня (смысловая структура) и ряда фоновых уровней (технические компоненты движений). Н. П. Вайзман (1976) использовал концепцию Бернштейна для оценки двигательных возможностей детейолигофренов. Наиболее древний в филогенезе и созревающий раньше остальных руброспинальный уровень регуляции движений (уровень А по классификации Бернштейна) обеспечивает бессознательную, непроизвольную регуляцию тонуса мускулатуры с помощью проприорецепции. Движения этого уровня выступают в непроизвольной форме (вздрагивание, дрожь от холода, стучание зубами и др.). Руброспинальный уровень регуляции движений является фоновым и начинает функционировать с первых недель жизни ребенка. Позднее уровня А в онтогенезе начинает функционировать таламопаллидарный уровень синергий и штампов (уровень В). В 45 месяцев ребенок пытается схватить предмет рукой и у него наблюдается масса нецелесообразных движений — синкинезий, сопутствующих схватыванию. Во втором полугодии синкинезий меняются на синергии, обеспечивающие вспомогательные движения для выработки навыка. Поражение уровня В приводит к диссинергиям и асинергиям, к гипердинамическим и гиподинамическим расстройствам. При гипердинамии наблюдаются различные гиперкинезы, а при гиподинамии отмечается скудность, бедность движений. Афферентная недостаточность этого уровня организации движений ведет к ослаблению выразительности движений, мимики, пластичности, может меняться интонация голоса. Во втором полугодии жизни ребенка вступает в действие пирамидностриальный уровень (уровень С). Сенсорная коррекция этого уровня обеспечивает согласование двигательного акта с внешним пространством при ведущей роли зрительной афферентации. Возникновение первых осмысленных действий связано с созреванием теменнопремоторного кортикального уровня организации движений (уровень D). Проприорецепция на этом уровне играет подчиненную роль, ведущая афферентация не связана с рецепторными образованиями, а опирается на смысловую сторону действия с предметом. Например, при недоразвитии коркового уровня нарушается смысловая организация и реализация движений по типу апраксии, утрачивается или затрудняется возможность выработки новых навыков. Понимание речи, письмо связаны с деятельностью уровня Е. Поуровневый анализ развития двигательных функций у детей с психическим недоразвитием позволил Н. П. Вайзман показать сложность, мозаичность этих нарушений, раскрыть механизмы различных психомоторных нарушений. На основе проведенных исследований автором были предложены научно обоснованные принципы коррекции психомоторики. При недоразвитии коркового уровня невозможна смысловая организация двигательного акта, и движения формируются у ребенка в первую очередь подражательно. Овладение движениями должно происходить с опорой на более сохранные нижележащие церебральные уровни. При сохранности коркового, смыслового уровня организации движений, но недоразвитии пирамидностриального уровня коррекционная работа направлена на формирование двигательных качеств, временных и пространственных параметров движений.

Таким образом, нарушение мышления, являясь ядерным симптомом, при психическом недоразвитии оказывает негативное влияние на развитие всех других психических функций. Причем это влияние может осуществляться «сверху вниз», т. е. недоразвитие мышления препятствует развитию более элементарных психических процессов. Однако, как справедливо отмечает В. В. Лебединский, «нельзя исключить и тормозящее влияние «снизу вверх», обусловленное недоразвитием более элементарных функций. Очень важен дифференцированный подход к проблеме первичного и вторичного дефектов при психическом недоразвитии. Недоразвитие речи, мышления, высших форм памяти при умственной отсталости Л. С. Выготский рассматривал как вторичные дефекты, обусловленные затруднениями усвоения социального опыта вследствие биологической недостаточности мозга. В дальнейших исследованиях отечественных и зарубежных нейрофизиологов и психологов показано, что недостаточность высших психических функций у больных с умственной отсталостью обусловлена недоразвитием лобнотеменных отделов головного мозга и это является первичным дефектом при психическом недоразвитии. Однако при анализе сложной структуры дефекта у детей с умственной отсталостью нельзя не учитывать и такие социальные факторы, как раннюю психическую депривацию, неправильное семейное воспитание, социальную депривацию умственно отсталых в более старшем возрасте и др. Все это в значительной степени тормозит развитие личности ребенка с психическим недоразвитием, искажает его самооценку, способствует формированию эмоциональноволевой неустойчивости.

Date: 2015-09-17; view: 817; Нарушение авторских прав