б) депрессия с навязчивостями, невротическая

в) депрессия с бредом (если бред занимает центральное место в структуре депрессивного синдрома и является стойким психопатологическим образованием, то говорят о сложном, “большом” депрессивном синдроме, или бредовой депрессии).По фабуле это бред обвине­ния, преследования, синдром Котара. Сложный синдром с выраженным депрессивным аффектом и острым чувственным бредом носит название депрессивно-бредового синдрома. На его высоте возможен онейроид. В структуре сложных синдромов м.б. кататонические расстройства, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. ССр высокий.

Классификация депрессий по происхождению

1) соматогенная. Течение во многом определяется динамикой основного заболевания.

2) обусловленная органическим поражением головного мозга. Характерны дисфорические компоненты, или элементы слезливости, слабодушия.

3) эндогенная. Протекает циркулярно, периодами, фазами или приступами, постепенно нарастая и разрешаясь. Чаще всего обнаруживается витальность. Клиническая динамика эндогенной депрессии: “соматическое неблагополучие” (слабость, утомляемость, вялость, часто связываемых больным с переутомлением, простудой) -> капризность, слезливость, суточные колебания настроения -> развернутая триада без суточных колебаний и слез -> меланхолический раптус (неистовое тревожно-депрессивное возбуждение, взрыв отчаяния с безжалостной аутоагрессией). редукция синдрома происходит в обратном порядке. Прогностически благоприятным является “симптом счастливых сновидений” - больному снятся детство, дом и т.п. На выходе из фазы на смену субдепрессии нередко приходят смешанное состояние и легкая гипомания. После нормализации настроения за больным необходимо наблюдать не менее 10 дней, т.к. возможен возврат депрессии. Должно настораживать чувство неуверенности, появляющееся у пациента перед выпиской. Депрессия часто психологизируется больными, поэтому важна дифференциальная диагностика. Важнее медикаментозное лечение.

4) психогенная. Важна дезактуализация, посильное устранение психотравмирующих обстоятельств, психотерапевтическое воздействие.

Разграничение эндогенной и психогенной депрессии

Б) МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Триада Ясперса, противоположная депрессивной: повышенное настроение, идеаторная ускоренность, моторное возбуждение. Четвертым компонентом м.б. повышенная самооценка, идеи величия, формирующиеся по механизму аффективного бреда. Но о своих особых способностях, богатстве больной говорит как бы шутя и легко соглашается уменьшить масштабы притязаний, если врач (конечно диагностически мягко) с большим сомнением отнесется к словам пациента. Если депрессии часто психологизируются, то мании вообще просматриваются, т.к. самими больными и их родственниками не рассматриваются как болезнь, лишь выраженное возбуждение или переход в депрессию делают очевидным болезненный характер. При тщательном расспросе, даже если пациент будет расценивать то свое состояние, как нормальное, то он все равно опишет множество знакомств, половых связей, алкоголизацию, ненужные покупки, участие во всевозможных мероприятиях. Он будет расценивать этот период, как состояние подъема, расцвета жизненных сил, т.к. часто действительно много успевает за это время сделать. “Маньяк никогда не думает о заходе солнца”. Но это веселое доброжелательное настроение может кратковременно сменяться раздражением, гневом. Гневливая мания часто расценивается окружающими как невоспитанность, хулиганство со стороны больного. Внешне: глаза блестят, лицо гиперемировано, изо рта часто вылетают брызги слюны, мимика живая, движения быстрые, речь ускорена вплоть до “скачки идей”, повышена отвлекаемость, они не способны усидеть на месте, торопливо едят, аппетит повышен, усилено половое влечение. Нарастание симптомов маниакального возбуждения обычно происходит к вечеру. Часто бывает бессонница.

Как эйфория обычно сочетается более выраженным, чем при дисфории интеллектуальным снижением, так и мания (при эндогенных заболеваниях) прогностически неблагоприятнее депрессии, т.к. после подъема наблюдаются более грубые изменения личности, чем после спада.

В зависимости от преобладания тех или иных расстройств в структуре маниакального синдрома:

1) веселая (преобладает повышенно-оптимистическое настроение с меньшей выраженностью речевого и двигательного возбуждения);

2) гневливая (сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздражительностью);

3) спутанная (на фоне повышенного настроения бессвязное речевое и беспорядочно двигательное возбуждение);

4) непродуктивная (повышенное настроение и двигательное возбуждение с отсутствием стремления к деятельности, бедностью мышления, однообразием высказываний);

5) заторможенная (повышенное настроение и речедвигательное возбуждение в сочетании с двигательной заторможенностью вплоть до ступора);

6) мания с дурашливостью (сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, детскостью, паясничанием, глупыми, плоскими шутками);

7) бредовая (сочетание повышенного настроения с различными формами образного, реже интерпретативного бреда).

8) маниакальное буйство (furor maniacalis) сейчас практически невстречаемое состояние резкого психомоторного возбуждения с яростью, злобой, сопровождаемое разрушительными действиями, агрессией.

При маниях значительно чаще, чем при депрессиях, возникают состояния помрачения сознания от обнубиляций до сумерек, аментивно-подобных, онейроидных состояний.

Иногда сочетания маниакального аффекта с другими психопатологическими расстройствами получили отдельные наименования:

* мория - сочетание мании с дурашливостью и интеллектуальной слабостью.

* рауш-мания - мания на фоне обнубиляциии сознания, больные напоминают людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, но без расстройств координации.

* экстаз - повышенное настроение, проявляющееся исступленным восхищением, ощущением прозрения и проникновения в смысл всего происходящего; часто сочетается с обнубиляцией, сумерками или онейроидом, кататоническими симптомами.

* эйфория - повышенное настроение, с оттенком сентиментальности, с беспечностью, безмятежностью, со слабовыраженным или отсутствующим речедвигательным возбуждением, преобладает пассивность, уровень суждений, критическое отношение к себе и окружающему снижены.