Рак желудка

(Carcinoma ventriculi)

Преимущественно встречается у лиц старше 50 лет. Чаще болеют мужчины.

Этиология и патогенез не установлены. В происхождении заболевания играют роль предопухолевые процессы (хронический атрофический гастрит с перестройкой слизистой, множественные или крупные полипы, длительно нерубцующиеся язвы желудка, пернициозная анемия). Предполагается влияние экзогенных факторов (нерегулярного питания, избыточного потребления богатой крахмалом, излишне горячей, жареной пищи, пряностей и копченостей), химического состава питьевой воды и почвы, семейной предрасположенности.

Различают полиповидный (встречается у 6-10% больных), блюдцеобразный (10-20%), язвенно-инфильтративный (60%), диффузный (5-10%) рак. Гистологически опухоль представляет собой аденокарциному, солидный (трабекулярный), медуллярный (мозговидный), слизистый (коллоидный), фиброзный (скирр) или недифференцированный рак. Локализуется опухоль чаще в пилорическом отделе, далее (в порядке убывающей частоты) идут малая кривизна, кардиальный отдел, большая кривизна, передняя и задняя стенки желудка, наиболее редко встречается тотальная локализация процесса.

Клиника. Первыми симптомами рака желудка являются диспепсические нарушения - изменение аппетита (его прогрессирующее снижение, отсутствие, чувства удовлетворения от приема пищи), желудочный дискомфорт (неприятные ощущения: чувство полноты, давления, легкое жжение, тяжесть в эпигастральной области), усиление или изменение характера отрыжки, слюнотечение, тошнота, рвота и быстрая насыщаемость.

На поздних этапах заболевания к диспепсическим явлениям присоединяется тупая, несколько усиливающаяся после еды боль в эпигастральной области. Если боль была обусловлена предшествующим заболеванием, то возникновение рака сопровождается изменением ее характера, нарушением периодичности возникновения. У 10% больных отмечаются боли язвенного характера. Диспепсические явления сопровождаются расстройством общего характера - немотивированной общей слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, раздражительностью и апатией. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов рака желудка различаются:

1. Латентная форма, при которой заболевание долгое время не определяется и обнаруживается лишь отдаленными метастазами или прорастанием опухоли в соседние органы.

2. Безболевая форма, характеризующаяся наличием синдрома малых признаков - беспричинной общей слабостью, понижением работоспособности, немотивированным стойким снижением аппетита, явлениями желудочного дискомфорта, иногда психической депрессией.

3. Лихорадочная форма, при которой ведущим является постоянное повышение температуры тела (от субфебрильной до 39-40°С).

4. Анемическая форма, возникающая при длительных скрытых кровотечениях и проявляющаяся долгое время симптомами малокровия.

5. Отечная форма, сопровождающаяся выраженной гипопротеинемией с отеками ног, одутловатостью лица, иногда анасаркой.

6. Изолированная кахексическая форма, нередко протекающая без нарушения аппетита и проявляющаяся выраженным похуданием.

7. Диспепсическая форма.

8. Желтушная форма, при которой возникает усиленный гемолиз или токсический гепатит в результате воздействия продуктов распада опухоли.

9. Тетаническая форма, наблюдающаяся при раке пилорического отдела и протекающая с частой рвотой, приводящей к нарушению кислотно-щелочного равновесия в организме.

10. Болевая форма. Имеет место при первично-язвенной разновидности рака желудка. Встречается у 10% больных и характеризуется резкими болевыми ощущениями в эпигастральной области, носящими периодический характер и проходящими после приема щелочей; нормальной желудочной секрецией, периодами ремиссии, наступающими спонтанно или под влиянием противоязвенного лечения; определяемой рентгенологически «нишей» в желудке.

Выделяют 4 стадии процесса: 1) небольшая, отграниченная опухоль в толще слизистой и подслизистого слоя, регионарных метастазов нет; 2) опухоль захватывает мышечный слой, не прорастая серозного покрова, единичиные регионарные метастазы; 3) прорастание опухоли в другие органы или множественные регионарные метастазы; 4) отдаленные метастазы.

В зависимости от локализации различают: 1. Рак кардиального отдела, протекающий преимущественно с явлениями дисфагии, слюнотечением, загрудинными болями, частой рвотой, ранней кахексией; 2. Рак пилорического отдела, сопровождающийся стенозом выходного отдела желудка; 3. Рак тела желудка, протекающий часто бессимптомно и атипично.

Метастазирование рака желудка происходит лимфогенно (регионарные лимфоузлы, лимфатические узлы средостения, или левые надключичные лимфоузлы - «Вирховская железа»; левые подмышечные паховые узлы); по кровеносной системе (печень, легкие, почки, плевра, яичники - опухоль Крукенберга, пупок); путем диссеминации по брюшине (параректальная клетчатка - метастазы Шнитцлера).

При объективном исследовании отмечается бледность и снижение тургора кожи, уменьшение блеска и живости глаз, иногда отеки. У 2/3 больных - субфебрильная температура.

В периферической крови гипохромная микроцитарная анемия, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В сыворотке крови диспротеинемия с уменьшением альбуминов и увеличением a₂- и g-глобулинов.

При исследовании желудочной секреции у 60% больных обнаруживается ахлоргидрия, у 30-40% - нормальная кислотность, у 5% - повышенная.

Реакция Грегерсена и Вебера указывает на постоянное наличие скрытой крови в кале.

Рентгенологическими признаками ракового поражения являются дефект наполнения, атипичный рельеф слизистой, выпадение перистальтики в месте раковой инфильтрации, неровность контуров желудка, деформация газового пузыря.

Фиброгастроскопически полиповидный рак выглядит в виде опухоли с четкими границами, широким основанием, бугристой поверхностью, иногда с эрозиями и изъязвлениями. Язвенный рак представляется в виде неправильной формы язвы с неровными краями и бугристым дном, с нечеткой границей между ними. При инфильтративном раке слизистая выглядит утолщенной, неподвижной, «застывшей». Дифференциальная диагностика должна проводиться с хроническим гастритом, язвенной болезнью, полипозом желудка. Учитывая многообразие клинических проявлений заболевания, решающее место в диагностике и дифференциальной диагностике рака желудка принадлежит гистологическому и цитологическому исследованию. В неясных случаях показана диагностическая лапаратомия.

Осложнения: массивное кровотечение, пенетрация в соседние органы, перфорация стенки желудка, стеноз кардиального и антрального отделов.

Лечение хирургическое (радикальная или паллиативная операция). При иноперабельности - лекарственное лечение (химиотерапия), меньшее значение (вследствие низкой радиочувствительности опухоли) имеет лучевая терапия.