Нефротический синдром

(Syndromum nephroticum)

Нефротический синдром - это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (более 3,5 г/сутки), гипоальбуминемию, гипопротеинемию и отеки. Частым, но не обязательным признаком нефротического синдрома (НС) является гиперлипидемия.

Термин «нефротический синдром» заменил старый термин «нефроз». Однако и последний не полностью утратил свое значение. Его употребляют патологоанатомы применительно к амилоидозу почек и педиатры, которые пользуются термином «липоидный нефроз», подразумевая под ним первичный НС с минимальными клубочковыми изменениями.

Чаще НС болеют дети в возрасте от 2 до 5 лет и взрослые от 17 до 35 лет.

По происхождению различают первичный и вторичный НС. Первичный НС является следствием первичных заболеваний почек, среди которых первое место принадлежит гломерулонефриту в его различных морфологических вариантах. Наиболее часто НС выявляется у детей при «минимальных изменениях клубочков», у взрослых - при мембранозном, мезангиопролиферативном, мезангиокапиллярном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гиалинозе.

Вторичный НС является следствием многих заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично. Это амилоидоз почек, сахарный диабет, нефропатия беременных; такие хронические инфекции, как туберкулез, сифилис, малярия; диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит), узелковый периартериит, затяжной септический эндокардит, периодическая болезнь, различные аллергические заболевания, геморрагический васкулит, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, отравления тяжелыми металлами (ртуть, золото, свинец), тромбоз почечных вен и нижней полой вены, опухоли почек и других органов; укусы змей и пчел, пищевая идиосинкразия, медикаментозные поражения почек (препараты золота, Д-пеницилламин, каптоприл) и ряд других заболеваний и патологических состояний.

Морфологической основой НС при вторичном его характере может быть специфическая нефропатия (диабетическая, миеломная), амилоидоз почек или гломерулонефрит.

В патогенезе большинства заболеваний, ведущих к развитию НС, главную роль играют иммунные механизмы: образование иммунных комплексов, нарушение клеточного иммунитета, активация системы комплемента, нарушение функции подклассов лимфоцитов, моноцитов, макрофагов.

Протеинурия - один из ведущих признаков НС. Качественный состав белков мочи аналогичен белкам сыворотки крови и интерстициальной жидкости. Величина протеинурии при НС превышает 3,5 г/сутки и может колебаться в широких пределах ото дня ко дню, значительно усиливаясь на малейшую физическую нагрузку и достигая иногда 40-60 г/сутки. Строгой зависимости протеинурии от величины диуреза не отмечено. Выявляется четкая связь выраженности протеинурии и стадии НС - протеинурия возрастает в фазу формирования отечного синдрома, сохраняется, как правило, постоянной в фазу стабилизации и постепенно уменьшается в фазу схождения отеков.

Степень селективности протеинурии при НС может быть различной - высокоселективной, с выделением в мочу белков только с низкой молекулярной массой, или неселективной, когда наряду с низкомолекулярными белками с мочой выделяются белки с высокой молекулярной массой, g-глобулины, a₂-макроглобулин, липопротеиды и т.д. Селективность протеинурии при НС не связана с количеством выделяемого белка и, как правило, сохраняется неизменной при выраженных колебаниях протеинурии.

Механизмы большой потери белка почками в настоящее время нельзя считать окончательно выясненными. Несомненным звеном механизма протеинурии являются структурные повреждения базальной мембраны клубочковых капилляров с усилением ее порозности за счет увеличения размера пор, реализуемые через иммунные механизмы. В последние годы одной из ведущих причин развития протеинурии при НС считается генерализованное уменьшение отрицательного заряда мембран вследствие потери гломерулярных полианионов, преимущественно представленных гепаран-сульфатпротеогликанами. Изменение заряда мембран связывают с фиксацией на капиллярной стенке катионных белков нейтрофилов и тромбоцитов, выделяемых при их активации, отложением субэпителиальных депозитов.

Постоянным симптомом НС является гипопротеинемия. Общий белок крови снижается до 40-30 г/л, в связи с чем онкотическое давление плазмы падает с 28-30 до 6-8 мм рт. ст. В происхождении гипопротеинемии, помимо потери белков с мочой, играют роль их усиленный катаболизм, в частности альбумина, и перемещение белков во внесосудистое пространство. При развитии больших отеков из плазмы в отечную жидкость может переходить более 30 г белка. Дополнительное значение имеют потери белка через кишечник и снижение синтеза отдельных белков.

Снижение уровня общего белка сыворотки крови обусловлено в первую очередь гипоальбуминемией. Гипоальбуминемия определяет снижение онкотического давления сыворотки и снижение транспортной функции белков.

Диспротеинемия, неизменно сопутствующая гипопротеинемии, выражается не только в резком уменьшении концентрации альбумина в крови, но и повышением уровня a₂- и b-глобулиновых фракций. В a₂-глобулиновой фракции увеличено содержание гаптоглобинов и a₂-макроглобулина. Это обусловлено их избирательной задержкой в русле крови в связи с большой молекулярной массой, снижением катаболизма и, возможно, повышенным синтезом. Содержание g-глобулинов чаще понижено, хотя при некоторых нефропатиях (волчаночный нефрит, амилоидоз) может быть и повышено.

Отеки при НС являются ярким клиническим симптомом. Они могут развиваться постепенно или за короткий промежуток времени достигать степени анасарки. Вначале заметные в области век, лица, поясницы и половых органов отеки при прогрессировании распространяются на слизистые оболочки (хемоз) и всю подкожную клетчатку, растягивая кожу до образования striae distensae. В это время у большинства больных образуются транссудаты в серозные полости: одно- или двухсторонний гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании. При больших отеках развиваются признаки дистрофии кожи и ее придатков: сухость, шелушение эпидермиса, ломкость и потускнение волос и ногтей. В период развития асцита состояние больного резко ухудшается: появляются вздутие живота, понос, тошнота, рвота после еды. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда появляется одышка при физической нагрузке и в покое.

Основную роль в развитии отеков отводят гипопротеинемии и гипоальбуминемии с последовательным включением следующих механизмов: снижение коллоидно-осмотического давления плазмы, переход жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций, уменьшение объема циркулирующей крови, развитие гиповолемии. Снижение объема внутрисосудистой жидкости стимулирует компенсаторные механизмы, направленные на поддержание нормоволемии с последующей усиленной продукцией альдостерона, усиливающего задержку натрия почками. Задержка натрия и гиповолемия приводят к повышенному синтезу антидиуретического гормона и задержке воды. Эта схема механизма формирования нефротического отека известна как «классическая», или гиповолемическая. Проведенные в последние годы исследования указывают на возможность формирования отеков в результате первично-почечной задержки натрия и воды, а также вследствие системного нарушения сосудистой проницаемости.

Гиперлипидемия - яркий, но не обязательный признак НС. Наиболее закономерно для НС повышение содержания в сыворотке холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, а также дислипопротеинемия. При этом обычно увеличена концентрация липопротеидов низкой и очень низкой плотности при нормальном или пониженном количестве липопротеидов высокой плотности. С гиперлипидемией тесно связана липидурия. Выделение липидов с мочой может повышаться до 1 г/сутки (норма менее 10 мг/сутки). Механизм гиперлипидемии при НС полностью не выяснен. Выраженность гиперлипидемии обратно коррелирует со степенью гипоальбуминемии. Поэтому наиболее принята точка зрения о компенсаторном повышении синтеза липопротеидов и холестерина в печени, так как синтез альбумина и холестерина идет общими метаболическими путями. Имеют значение также задержка липопротеидов, как высокомолекулярных веществ в сосудистом русле, пониженный их катаболизм вследствие резкого снижения в крови уровня лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, в больших количествах выделяющейся с мочой, снижение активности липопротеидлипазы и нарушение функции почек.

Кроме того, НС свойственна гиперкоагуляция крови, которая может варьировать от небольшого повышения свертывающей способности до развития диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.

Выраженность НС, быстрота его возникновения и развития могут варьировать в широких пределах. По характеру течения выделяют три варианта НС.

Эпизодический, в начале заболевания с исходом в ремиссию, или рецидивирующий, когда рецидивы НС (от 2-3 до 10-12 и больше) чередуются со спонтанными или лекарственными ремиссиями. Иногда ремиссия длится 10 и более лет, однако это не исключает возможности рецидива. Спонтанные ремиссии редки, частота их у взрослых колеблется от 8 до 20%, при различных нозологических формах НС, у детей - до 26-40%.

Персистирующий вариант (примерно у 60% больных), когда НС сохраняется упорно в течение ряда лет (до 8-10), несмотря на активную терапию. Функция почек при этом долго остается в пределах нормы. Через 8-10 лет от развития НС у больных отмечается постепенное, без признаков обострения, формирование хронической почечной недостаточности.

Третий вариант - непрерывно рецидивирующий с быстрым прогрессированием почечной недостаточности (примерно у 20-30% больных).

НС нередко протекает с осложнениями, большинство из которых обусловлено его патогенетическими механизмами (отек мозга, сетчатки глаза, гиповолемический шок, периферические флеботромбозы), а также вирусной, бактериальной, грибковой инфекцией различной локализации.

Установить диагноз НС несложно. Наличие отеков, выраженной протеинурии, гипо- и диспротеинемии, гиперхолестеринемии обычно не вызывает сомнения в том, что это клинико-лабораторные признаки НС. Труднее бывает решить вопрос, чем вызван НС, какое основное заболевание или патологический процесс привели к его развитию, какова в каждом конкретном случае его причина, поскольку таких причин может быть много. Для уточнения этого важного вопроса, с решением которого во многих случаях связан выбор наиболее рациональной терапии, необходимо провести всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное исследование больного. Дифференциальный диагноз наиболее достоверно осуществляется с помощью биопсии почки (при необходимости и других органов - костного мозга, кожи, печени, слизистой оболочки прямой кишки, десны и т.д.). Особенно важно установить характер нефропатии, осложнившейся НС в тех случаях, когда основное заболевание может привести как к амилоидозу почек, так и к гломерулонефриту (ревматоидный артрит, бактериальный эндокардит, туберкулез и др.).

Лечение НС - это в первую очередь лечение основного заболевания, приведшего к его развитию (гломерулонефрита, амилоидоза, диабета и т.д.). Таким образом, этиологическое и патогенетическое лечение НС зависит от его нозологической принадлежности и существенно различается у отдельных больных. Так, стероидная терапия наиболее показана при липоидном нефрозе, НС, обусловленном лекарственным поражением почек, системной красной волчанкой и гломерулонефритом. В то же время назначение глюкокортикоидных гормонов неэффективно и не показано больным с НС при диабетической нефропатии, опухолях почек, туберкулезе, сифилисе, амилоидозе почек, а также при сочетании НС с артериальной гипертензией.

Цитостатики изолированно или в сочетании с глюкокортикоидами показаны при НС, обусловленном узелковым периартериитом, синдромом Вегенера, синдромом Гудпасчера, волчаночным нефритом, подострым гломерулонефритом. При высокой активности нефритического процесса используют 4-компонентную схему, пульс-терапию преднизолоном или цитостатиками.

Вместе с тем существуют общие принципы лечения больных НС, независимо от нозологической его принадлежности. Все больные с НС нуждаются в госпитализации. Режим должен быть дозированно двигательным. Показаны ЛФК, соблюдение гигиены тела, санации полости рта. Диету назначают бессолевую с физиологической квотой белка (1 г/кг массы тела).

Внутривенное введение белковых растворов и декстранов показаны больным с выраженной гипоальбуминемией и гиповолемией. При признаках внутрисосудистой коагуляции, при длительной терапии гепарином рекомендуются внутривенные введения свежецитратной плазмы, содержащей антитромбин III. При больших отеках применяют мочегонные препараты. Назначают салуретики (гипотиазид, фуросемид, бринальдикс или лазикс парентерально), часто в сочетании с антагонистом альдостерона (верошпироном). Дозу подбирают индивидуально, начиная с 40-80 мг фуросемида, повышая ее при отсутствии эффекта до 400 мг в сутки и более. Потенцирует диуретический эффект салуретиков эуфиллин.

После стационарного лечения длительно проводится поддерживающая терапия в амбулаторных условиях.

Прогноз при НС зависит от многих факторов, в том числе от основного заболевания, следствием которого он является, длительности заболевания, варианта течения, возраста больного, эффективности лекарственной терапии, тяжести морфологических изменений в почках и их функционального состояния. Полное и стойкое выздоровление наблюдается редко. Лишь при первичном липоидном нефрозе у детей оно возможно в 70-90% случаев.